Dra. Tania Ramírez González, Dra. Milagros E. Hernández Fernández, Dr. Sergio Camacho Romero.

INTRODUCCIÓN

El prurito o picor es una sensación desagradable que produce el deseo de rascarse. Es un síntoma preocupante que además de causar molestias, pone en peligro la eficacia de la piel como barrera de protección. Debido a la naturaleza subjetiva de este desorden, a la ausencia de una definición precisa y a la falta de modelos animales, el prurito es una condición que no ha sido debidamente investigada. El prurito puede ser considerado como una forma leve de dolor ya que en las zonas cutáneas de hipoalgesia un estímulo normalmente doloroso sólo provoca prurito. Por el contrario, las zonas cutáneas analgésicas no son pruriginosas (por ejemplo en la lepra), en la analgesia congénita no hay prurito y en las heridas, una vez iniciada la cicatrización, el dolor se transforma en prurito.

MECANISMO DEL PRURITO

Se han hipotetizado mecanismos a partir de estudios sobre el dolor, ya que el dolor y el prurito comparten algunos mecanismos moleculares y neurofisiológicos. Tanto el dolor como el prurito son el resultado de la activación de los terminales nerviosos en la epidermis de toda la red nerviosa. Esta activación puede ser el resultado de una estimulación interna o externa de origen químico, mecánico, eléctrico o térmico. La estimulación de los terminales nerviosos cutáneos está mediada por una serie de sustancias como la histamina, los péptidos vasoactivos, las encefalinas, las takininas y las prostaglandinas. Se cree que algunos factores no anatómicos (como el estrés o la presencia de otras sensaciones) determina la presencia de picores en diferentes regiones del cuerpo.

La sensación del picor es transmitida por los mismos nervios por los que viajan los estímulos dolorosos (es decir, desde los terminales nerviosos de la piel, hasta los cuernos dorsales de la médula espinal, ascendiendo por el tracto espinotalámico hasta llegar a los núcleos laminares del tálamo contralateral). A la percepción del picor sigue la respuesta motora del rascado, respuesta que es modulada por el centro córtico-talámico y que es un reflejo espinal. Después del rascado, se consigue un alivio que puede durar entre 15 y 25 minutos. Aunque se desconoce el mecanismo por el cual el rascado alivia el prurito, se cree que el primero genera unos impulsos sensorales que rompen los circuitos en las áreas de la médula espinal. Sin embargo, el rascado puede aumentar la sensación de prurito, creando un círculo vicioso picor-rascado-picor. Los estímulos físicos pueden disminuir el picor y, un pinchazo en el mismo dermatoma que controla un área pruriginosa elimina la sensación de picor, sustituyendo esta sensación por dolor. Se piensa que esto se debe a una modulación espinal de los estímulos aferentes (teoría de la compuerta) y que algunos mecanismos centrales juegan un papel en el alivio de los picores.

La patogénesis del prurito asociado a algunas condiciones patológicas ha sido objeto de varias hipótesis. Las enfermedades biliares, hepáticas, renales y malignas pueden producir prurito al introducir en la circulación sustancias tóxicas.

El prurito urémico (PU), es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica ( IRC ). De todos los síntomas que padecen los enfermos de diálisis, el prurito lo padecen según estadísticas entre un 20 y un 85% en algún momento de la enfermedad, afectando a su calidad de vida, este se intensifica cuando el paciente comienza a recibir tratamiento de hemodiálisis La presentación del PU suele ser lo normal de manera generalizada, pero hay pacientes que solo lo sufren en la cara, dorso o miembros.

A nivel anatómico, podemos resumir los factores favorecedores del Prurito Urémico.

1.- Atrofia de las glándulas sebáceas dérmicas 2.- Neuropatía sensitiva. 3.- Hiperparatiroidismo. Deposito de Ca y P en la piel y sistema nervioso.

EVALUACION

El prurito es un síntoma, no un diagnóstico ni una enfermedad. El prurito generalizado es un síntoma cardinal de gran importancia médica y debe ser tomado seriamente. La evaluación del prurito debe incorporar un extenso historial y un amplio examen clínico. La historia debe incluir los siguientes puntos:

• localización, comienzo, duración e intensidad de los picores
• historia previa de prurito
• uso de fármacos (antibióticos, analgésicos, otros)
• presencia de infecciones
• estado nutricional
• presencia de infección
• revisión de los parámetros de laboratorio más relevantes (fórmula, recuento, bioquímica)
• estado emocional del paciente.
• estado del producto fosfocálcico.
• tipo de membrana que tiene el dializador de hemodiálisis
• uso de heparina sódica.

El examen físico facilitará información sobre los puntos siguientes:

• posibles infecciones puntuales
• signos de reacciones a fármacos
• factores ambientales (temperatura, humedad)
• factores físicos (prendas constrictivas o ajustadas)
• evidencia de lesiones (eritema, sequedad, escoriaciones)
• textura de la piel, color, temperatura y lesiones

Diagnóstico Diferencial :

1-Causas locales de prurito

Xerosis
Escabiosis
Dermatitis herpetiforme
Prurito vulvar
Prurito anal
Dermatitis atópica
Miliaria
Pediculosis
Picaduras de insectos
Psoriasis
Liquen plano
Dermatitis por contacto
Urticaria
Foliculitis
Neurodermatitis
Triquinosis
Oncocercosis
Quemaduras solares
Equinococosis
Penfigoide ampollar
Erupción papular prurítica del embarazo

2- Asociado a enfermedades sistémicas

Enfermedades Mieloproliferativas
Enfermedad de Hodgkin
Micosis fungoides
Policitemia vera
Linfomas
Mieloma múltiple
Carcinoma de mama
Carcinoma gástrico
Anemia ferropriva
Abscesos cerebrales
Uremia
Enfermedades biliares obstructivas
Obstrucción biliar extrahepática
Colestasis intrahepática del embarazo
Tirotoxicosis
Hipotiroidismo
Diabetes
Enfermedades psiquiátricas
Carcinoma pulmonar
Esclerosis múltiple
Infartos del S.N.C.

En cuanto a los intentos terapéuticos existe una larga lista, y podemos citar:

Cuidados de la piel

Si se cree que el prurito se debe primariamente a la sequedad de la piel, de deben facilitar tramientos que mejoren la hidratación. La mayor fuente de hidratación de la piel es la humedad de los capilares de los tejidos subyacentes. Es el agua y no los lípidos la que regula la tersura de la piel, por lo que están indicados los emolientes. Los emolientes reducen la evaporación formando unas películas oclusivas o semioclusivas sobre la piel favoreciendo la producción de humedad en la capa de epidermis que queda debajo (de ahí, el término de hidratantes que tienen estos productos)

Es importante el conocimiento de la naturaleza de los ingredientes para el cuidado de piel, dado que muchos de ellos pueden aumentar las reacciones de la misma. Los tres tipos de emoliente más importantes son el petrolatum (parafina), la lanolina y el aceite mineral. En algunos individuos, el petrolatum y la lanolina pueden ocasionar reacciones alérgicas. El petrolatum se absorbe muy mal a través de la piel, en particular si esta ha sido irradiada y se elimina con dificultad.

El aceite mineral se usa en combinación con el petrolatum y la lanolina para crear cremas y lociones y son ingredientes activos de los aceites de baño. Otros ingredientes que se añaden a estos productos como espesantes, opacificantes, preservativos, colorantes, perfumes, etc., pueden ocasionar reacciones alérgicas.

Las cremas y lociones emolientes se deben aplicar al menos 2 ó 3 veces al día y después de baño, recomendándose cremas tipo Crema Nivea (a/o). Pueden usarse cremas o geles con anestésicos locales (lidocaína 0.5%-2.0% o EMLA) sobre algunas áreas tan a menudo como sea necesario.

Otros productos para uso tópico como los polvos de talco, los polvos perfumados, y la harina de maíz o de avena pueden irritar la piel y causar prurito. La harina de maíz se ha utilizado con éxito en prurito asociado a la desescamación de la piel inducida por la radiación, pero no se debe aplicar a zonas húmedas de la piel, zonas con vello, glándulas sebáceas y zonas próximas a mucosas como la vagina o el recto, ya que la harina humedecida es un excelente sustrato para el crecimiento de hongos.

Los productos que contienen iones metálicos (como los antiperspirantes a base de sales de aluminio, o los polvos de talco) pueden interferir con las radiaciones y ocasionar irritaciones de la piel. Otros productos que pueden aumentar las reacciones de la piel son los que contienen alcohol o mentol, aunque las lociones o cremas con fenol, mentol, alcanfor o breas, empleadas clásicamente, continúan estando indicadas. Los corticosteroides tópicos reducen el prurito, pero al reducir el flujo capilar de la piel provocan un adelgazamiento de la misma con el correspondiente aumento de su fragilidad.

- Intensificación de la pauta de diálisis:se plantea que el aumento de la dosis de hemodiálisis puede ayudar en el control de este síntoma tan molesto.
- Uso de la heparina de bajo peso molecular .La heparina sódica está citada como una de las posibles causas del prurito del paciente en hemodiálisis.
- Colestiramina.
- Ketotifeno.
- Benadrilina.
- Radiación ultravioleta.
- Baños de sauna.
- Carbón activo por vía oral.
- Lidocaína IV.
- Niveles bajos de Magnesio en el baño de diálisis.
- Incluso aportes extras de cimetidina oral, etc.
- Paratiroidectomía.
- Tratamiento acupuntural: Se han realizados estudios con el uso de esta técnica ,pero se han incluido un escaso número de pacientes.

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Autores :

Dra. Tania Ramírez González. Especialista en Nefrología
Dra. Milagros E Hernández Fernández.
Dr. Sergio Camacho Romero.