Dra. Ingrid Eugenia Pulley Bastidas, Dra. Shirley del Rocio Mayon Ruiz.

RESUMEN

VIH/SIDA es una pandemia que afecta a hombres, mujeres y niños, pero presenta una tendencia hacia el sexo femenino, afectando especialmente a mujeres jóvenes. En 1982 se reportaron los primeros casos de SIDA pediátrico, los cuales han aumentado en forma sostenida en todas las regiones del mundo, secundario a la transmisión vertical, que puede ocurrir durante el embarazo, nacimiento o lactancia materna.

Los invalorables beneficios de la lactancia materna están siendo opacados por la posibilidad de transmisión del VIH de madre infectada a su niño, motivo por el cual en muchos países se considera a la infección por VIH como factor determinante para la contraindicación de la lactancia materna. Sin embargo, estudios recientes demuestran que este criterio no es válido en aquellos países donde el índice de mortalidad infantil por enfermedades infecciosas y desnutrición es elevado.

INTRODUCCIÓN

A nivel mundial, más de la mitad de las personas viviendo con VIH/SIDA son mujeres (1,2,3). Con el aumento en la incidencia de mujeres viviendo con VIH/SIDA, la probabilidad de Transmisión Vertical es alta, entendiéndose por ésta la producida durante el embarazo, el parto y el puerperio.

El hecho de que el VIH/SIDA afecte a mujeres en edad reproductiva, nos indica que la situación es de alta complejidad, pues implica una serie de decisiones de las madres desde la decisión de embarazarse, el tipo de parto y luego la alimentación que brindarán a sus hijos; según sus creencias, costumbres y recomendaciones para prevenir la transmisión vertical, asegurando adecuada nutrición al niño.

El presente estudio bibliográfico describe los siguientes aspectos:

1. Riesgo de Transmisión Vertical de VIH/SIDA a través de la lactancia.
2. Factores que influyen en la elección de las distintas modalidades de lactancia en las madres viviendo con VIH/SIDA.
3. Causas de morbimortalidad infantil asociada a VIH/SIDA y lactancia.
4. Las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para las mujeres viviendo con VIH/SIDA que optan por lactancia materna.

TRANSMISIÓN VERTICAL DE VIH Y FACTORES ASOCIADOS

La Transmisión Vertical constituye la principal vía por la cual los niños contraen VIH, esta transmisión puede ocurrir durante el embarazo, parto o puerperio, representando este último un tercio de los casos. La transmisión de VIH en el período del puerperio ocurre a través de la lactancia materna, lo cual constituye un cambio en el paradigma tradicional de considerarla como la alimentación de elección para proteger la salud de los niños a nivel mundial. La lactancia materna evita la mortalidad por causas como diarrea e infecciones respiratorias en unos 6 millones de niños y al mismo tiempo es responsable de que 600 mil niños adquieran el VIH anualmente (6). Un estudio realizado en India estimó que la tasa de transmisión vertical atribuible a la lactancia materna es de aproximadamente un 14%. Sin embargo, modelos basados en estudios estiman que la mortalidad por diarreas, infecciones respiratorias y malnutrición es mayor que la provocada por el VIH/SIDA (7).

La Transmisión Vertical varía en las diferentes áreas geográficas y en diferentes grupos de población. La tasa de transmisión varía entre un 13% en Europa y un 42% en África (8,9), otros autores estiman una tasa promedio de transmisión vertical del 24% (10,11). En países desarrollados la transmisión de VIH a través de la lactancia ha disminuido, debido a la accesibilidad que tienen los gobiernos para asegurar la alimentación mediante fórmula y las mejores condiciones sanitarias en comparación con países en vías de desarrollo (7,8).

Factores Maternos asociados

Se han identificado diversos factores relacionados con la transmisión de VIH, entre los factores maternos se reconocen:

- La adquisición del virus antes (14%) o después del parto (29%)
- Estado clínico de la madre
- Tipo de parto, siendo el parto vía vaginal el que presenta mayor exposición al riesgo de transmisión de VIH
- Menor edad materna, menor escolaridad (12).
- En relación a paridad y al orden de nacimiento de los hijos, se encontró que existe mayor riesgo a menor número de paridad y mayor riesgo en el segundo hijo (12).

Factores Neonatales asociados

En cuanto a los factores del recién nacido, algunos estudios señalaron que en promedio los niños que viven con VIH tienen una menor edad gestacional y peso al nacer, probablemente porque nacieron por parto cesárea a una edad de 37 semanas (13,14).

En cuanto al período en el cual se evidencia la transmisión por VIH, puede ser en una etapa temprana de su vida, en los primeros tres meses, como también en la etapa tardía posterior a los 6 meses (8). La tasa de transmisión de VIH se estimó entre un 24- 27% en mujeres con parto vía vaginal, pero puede estar subestimada por la insensibilidad del virus a test de antígenos. Por el contrario, se encontró una sobreestimación de las tasas de transmisión cuando se consideraron anticuerpos antes de los 15 meses de edad del niño, con una tasa estimada en un 53%. Lo anterior se explicaría porque posterior a los 15 meses la carga viral presente en los niños tiende a disminuir; así la transmisión por VIH se definió como la presencia de anticuerpos anti VIH posterior a los 15 meses de edad, que se contrapone con la creencia anterior que los anticuerpos maternos podrían desaparecer entre los 6 y 12 meses postnatales. En este sentido, la tasa estimada de transmisión postnatal tardía encontrada en un estudio alcanza el 6-12% (11).

LACTANCIA MATERNA Y TRANSMISIÓN VERTICAL

No todos los hijos de madres con VIH/SIDA que son amamantados al nacer adquieren la infección por VIH. Se sabe que los niveles del virus VIH presentes en la leche materna son comparativamente más bajos que los que se encuentran en el plasma sanguíneo. Los bajos niveles del virus VIH quizás se deban a efectos de factores anti VIH presentes en la leche como por ejemplo los niveles de inmunoglobulina G (IgG) y los de inmunoglobulina A (IgA). Esto explicaría en una parte por qué no a todos los niños amamantados les sería transmitido el virus (15).

Un estudio del año 1999 mostró que los recién nacidos que nacían sin el virus de VIH y que recibían lactancia materna de madres seropositivas durante 23 meses, tenían un riesgo de un 10.3% de contraer el virus. Esta tasa de transmisión postnatal no incluyó la transmisión durante el primer mes de vida, donde no se podría distinguir entre transmisión durante el parto o la lactancia. La tasa de transmisión durante el primer mes fue sustancialmente más alta que en los meses posteriores, pues incluía calostro rico en células y linfocitos con la consecuente mayor carga viral, además de la inmadurez del sistema inmune del recién nacido (12). Si bien no se establece un período de mayor riesgo de transmisión durante la lactancia materna, se cree que corresponde a los primeros días (10).

Un estudio realizado en India dio a conocer el plan de alimentación de madres a sus hijos. Se utilizaron diversos modelos de alimentación infantil, entre ellos la lactancia materna exclusiva o mixta (lactancia materna más agua, té, otras hierbas o cereales), la lactancia artificial o de fórmula, la leche obtenida de vaca, cabra, entre otras, el uso de nodrizas y de bancos de leche (7).

A las mujeres que elegían lactancia materna se les aconsejaba que fuera exclusiva; ya que la lactancia mixta implicaría un daño en la mucosa de la pared gastrointestinal, lo que provocaría un aumento del riesgo de transmisión del VIH por esta vía. De esta manera, se observa una incidencia en niños alimentados con lactancia materna mixta de un 24.1% versus un 14.6% en niños con lactancia materna exclusiva (7). La lactancia exclusiva hasta los tres meses o más fue asociada con un significativo bajo riesgo de transmisión de VIH, en comparación con la lactancia mixta. Se recomienda la lactancia materna exclusiva pues se ha demostrado que la leche materna contiene factores inmunes con efecto antiviral y anti VIH in vitro y factores protectores de la mucosa gástrica que mantienen su indemnidad e impiden el paso del virus (7, 19).

RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL DE VIH A TRAVÉS DE LA LACTANCIA

Entre los años 1987 y 1992, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó las recomendaciones sobre la lactancia materna en las mujeres con VIH/SIDA. A las mujeres embarazadas que vivían en países y regiones donde las causas principales de mortalidad son las enfermedades infecciosas, como las diarreas e infecciones respiratorias y la desnutrición, se les aconsejó seguir alimentando a sus hijos mediante lactancia materna; en cambio en los países donde las enfermedades infecciosas no son la primera causa de muerte se les recomendó no brindar lactancia materna y utilizar una alternativa segura para la alimentación de sus hijos (6).

Entre 1994 y 1997, se apoyaron estas recomendaciones, estimando que el riesgo de transmisión de VIH atribuible a la lactancia materna se encontraba entre el 4% y 22%. Luego en 1997 y 1998, la OMS publicó la revisión de las recomendaciones anteriormente descritas, en la cual reconoció que más de la mitad de las transmisiones verticales ocurrían mediante la lactancia materna y se aconsejó lactancia mediante fórmula para disminuir el riesgo de morbimortalidad infantil, solamente si se les aseguraba el acceso ininterrumpido a ésta y seguridad en la preparación. Además, se recomendó que las mujeres embarazadas tuvieran acceso a los test para determinar su estado serológico y a consejerías, para apoyar la toma de decisiones informadas (6,27).

Conociendo esto, se crearon guías para la prevención de la transmisión vertical de VIH. UNAIDS, OMS & UNICEF (3) definen las siguientes prácticas para las mujeres con VIH/SIDA con la finalidad de prevenir la transmisión vertical:

1. Acceso temprano al adecuado cuidado prenatal
2. Consejería voluntaria y confidencial
3. Test VIH para las mujeres y su pareja
4. Uso de terapia antiretroviral AZT en mujeres VIH (+) durante las últimas semanas del embarazo y parto.
5. Proveer cuidados durante el trabajo de parto
6. Consejería para la embarazada con VIH, informando sobre los beneficios de la lactancia materna, el riesgo de transmisión a través de lactancia materna y sobre los métodos alternativos de alimentación infantil
7. Apoyo para las mujeres con VIH que eligen no lactar.

Los últimos estudios indican que existen prácticas que reducirían el riesgo de transmisión vertical, cuando las madres escogen la lactancia materna como modalidad de alimentación infantil, siendo las siguientes:

1. Lactancia materna exclusiva por 4 a 6 meses, luego suspensión total de la lactancia materna
2. Reducción de la duración de la lactancia
3. Brindar lactancia materna con una adecuada técnica, para así prevenir problemas como mastitis o grietas del pezón
4. Practicar el sexo de manera segura, es decir, con uso de preservativos durante el período de puerperio y lactancia
5. Tener acceso a cuidados médicos inmediatos en caso de problemas de lactancia o erosiones en la boca de los bebés
6. Evitar la lactancia si hay sangrado o grietas del pezón
7. Proveer profilaxis postnatal a los niños
8. Hervir la leche especialmente cuando se incluyen otros alimentos.

Es necesario considerar que no todos los hijos de madres infectadas con VIH alimentados con lactancia materna adquieren la infección por VIH. Esto depende de muchos factores como son la carga viral de la madre, grietas en el pezón, mastitis, incorporación de otros tipos de alimentación junto con la lactancia materna, inmadurez del sistema inmune del recién nacido, entre otros.

Según los resultados expuestos en esta revisión los niños no alimentados con lactancia materna se ven desprotegidos en cuanto a otras enfermedades debido a la falta de maduración del sistema inmunológico. Los niños alimentados con lactancia artificial requieren más hospitalizaciones médicas que los alimentados con lactancia materna y se relaciona con mayor incidencia de desnutrición, diarreas y neumonías.

Para realizar una pesquisa precoz de la infección por VIH resulta necesaria la participación y apoyo por parte de los profesionales de la salud, garantizando a todas las madres embarazadas la confidencialidad, después de identificarlas se debe mantener un contacto frecuente para el seguimiento y prevención de la transmisión vertical.

CONCLUSIÓN

Toda mujer en edad fértil es prioridad para la prevención de la transmisión del VIH/SIDA, son ellas quienes deben tomar decisiones informadas y deben encontrarse en contacto continuo con los profesionales de salud que conozcan sobre este tema. La decisión de optar por una alimentación que reduzca el riesgo de un hijo de una madre infectada con VIH/SIDA es responsabilidad tanto de la madre como del profesional.

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Autores:

Dra. Ingrid Eugenia Pulley Bastidas. Doctora en Medicina y Cirugía.
Dra. Shirley del Rocio Mayon Ruiz

Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.