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Aliviar. Un derecho inalienable de todo paciente.
Dr. Adrián Cordón López.
Doctor en Medicina y Cirugía. Magíster en Bioética.
Resumen
De las tres funciones primordiales de un médico, curar, aliviar y consolar, hoy, más que nunca, la primera, curar, predomina se presenta casi como la única a ejercer quedando relegadas las otras dos. En este artículo incido en la necesidad del uso de las tres mientras sea posible, como un deber de todo médico. Pero cuando surgen determinadas situaciones, generalmente pacientes terminales hay que abandonar la opción de curar para acogerse a las otras dos, es el caso de los cuidados paliativos. En esta ocasión solo voy a referirme al deber de aliviar. Se exponen las situaciones y las causas más probables de este actuar y de cómo con el apoyo de la Bioética podemos abordarlas.
Curar a veces
Aliviar a menudo
Consolar siempre
(anónimo S. XV)
I
Intento reflexionar sobre un viejo aforismo acerca del deber del médico en su triple función de curar, aliviar y consolar, mil veces mencionado y no menos veces incumplido, hora a hora. Aforismo éste atribuido a Hipócrates de Cos, Trousseau, Abroise Paré, a los modernos desde Paracelso, de ahí que lo más justo es suponerlo anónimo como aparece en algún escrito1. En esta ocasión me voy a circunscribir exclusivamente a una de las facetas olvidadas, ALIVIAR, dejando para un próximo artículo el discurso sobre la otra no menos olvidada y no por ello menos importante, CONSOLAR.
¿Somos conscientes los médicos de cuales son nuestros DEBERES para con nuestros pacientes? Es verdad que en las Facultades de Medicina e igualmente en el postgrado se ha insistido siempre, de modo monocorde, en la faceta curativa dejando al pairo las otras dos, que a mi entender deben ir unidas a la primera como un derecho fundamental e inalienable a todo paciente
Y ¿cuáles son esas situaciones en las que hay que aliviar junto a curar y consolar o solo aliviar y / o consolar? Creo se puede expresar y entender mejor mediante un gráfico2 (figura 1), para posteriormente significar algunas de estas situaciones, las más acuciantes, en un intento de concretar. En este gráfico se describe una curva vital en la que los puntos X e Y representarían, respectivamente, el inicio y el final de la vida, habiendo un punto de inflexión o punto conflictivo Z. Teóricamente desde que nacemos (X) hasta que morimos (Y), si enfermamos, debemos recibir, por parte del médico y demás personal sanitario las tres atenciones: cura, alivio y consuelo. Pero el final de la vida, con frecuencia, puede ser tormentoso y no libre de problemas, y es esto lo que vemos señalado en el gráfico como punto (Z), de inflexión o conflicto. Es precisamente el momento en que cambian de signo los cuidados para dejar de tener importancia, y olvidarnos del primero, curar, dando prioridad a ALIVIAR y por supuesto consolar. Es el tiempo de los cuidados paliativos, el momento de intensificar la también bastante olvidada faceta humanitaria del médico, de demostrar que se es, junto a un buen médico, un médico bueno. En el sentido kantiano es la ocasión de mostrar los buenos sentimientos, la buena voluntad. Remedando al autor del Eclesiastés (Kohélet), libro sagrado de la Biblia: "Hay un tiempo para curar, un tiempo para aliviar y un tiempo para consolar".
Figura 1. Curva vital
Entonces hay un primer tiempo (X a Z en gráfico) en el que tienen lugar, de modo inseparable, las tres facetas a las que hay que atender por igual, y es esto un derecho del paciente ya reconocido por Hipócrates de modo más o menos directo "en la enfermedad, haz un hábito de dos cosas: ayudar o por lo menos no dañar3". Derecho éste reconocido en la actualidad como tal por la Society of Critical Care Medicine (SCCM)4. Desgraciadamente es ésta una asignatura pendiente en buena parte de los profesionales de la salud. Hace falta que los médicos y el entorno sanitario tengamos como meta la Excelencia, virtud propia de cualquier profesional, pero imprescindible para el ejercicio de la medicina.
II
¿Y cuáles serían, concretando, algunos de estos momentos cruciales y situaciones subsidiarias de alivio?
De un modo general sería cualquier situación de enfermedad, recordando lo ya comentado acerca de la curva vital y de las funciones del médico. Pero se va a acentuar su necesidad cuando surge de improviso un evento incurable y, fundamentalmente, cuando se entra en la fase terminal de una enfermedad crónica. Se podría decir que ese cambio de signo en los cuidados surge, cuando en el transcurso de un proceso patológico, la razón carga/beneficio del tratamiento (curativo) se decanta en gran manera por el numerador y las perspectivas de curación no existen o son prácticamente improbables. No obstante, en aras de la autonomía del paciente, puede que esta situación se presente antes, aunque aún quede alguna posibilidad de cura.
Por otro lado, de modo particular, concretando, hay situaciones determinadas, de enfermedad grave, en las que hay que tener en mente que el sufriente no solo es el paciente sino que también, y a veces más, lo es la familia, sin olvidar al personal de salud que le cuida. ¿Cuáles podríamos señalar como situaciones tipo?
a) El niño y el anciano graves ingresados en un hospital. ¿Puede haber mayor indigencia?,
b) el disminuido psíquico (ej. síndrome de Down), acostumbrado a depender en todo de sus padres,
c) el paciente con problemas, entre otros, idiomáticos que junto al sufrimiento de su enfermedad se asocia la incomunicación por el idioma,
d) paciente terminal o sin posibilidades curativas, como ejemplo paradigmático de esto último la tetraplejía,
e) paciente con estado vegetativo persistente o permanente (EVP),
f) prácticamente todo paciente que de modo repentino, de modo agudo, se encuentra aquejado de una proceso grave, a veces incurable; pensemos en las formas superagudas de leucemias,
g) paciente que sufre un traumatismo severo y por ende pasa de una salud buena o excelente a precaria, con peligro de muerte, ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), sometido a cualquier tipo de procedimientos más o menos penosos,
h) cualquier otra situación causante de dolor y / o ansiedad, angustia. Y así podríamos seguir…
¿Pues cómo podemos y debemos aliviar dichas situaciones?4,5
a) Evitando el dolor, con analgesia adecuada, sin esperar al dolor para administrarla. La ansiedad y angustia debe atenderse con terapia adecuada que pasa por la atención especializada al respecto,
b) en la soledad, acompañándole,
c) combatiendo el aislamiento con una buena comunicación, informándole de cualquier cambio en su situación, en la medida que el paciente lo demande,
d) dialogando con el paciente, escuchando sus preocupaciones, sus miedos, intentando ayudarle a resolverlos,
e) evitando la hostilidad del ambiente. Procurando un confort adecuado, cuidados de hostelería, cuidado amable en el trato,
f) en cuanto a la familia del paciente, acompañándola. Estableciendo una apropiada y fluida comunicación,
g) empatizar con el paciente es el mayor alivio, poniéndose en su situación,
h) la relación paciente-médico-sanitario debe ser afable, como con un amigo, intentando salvar del mejor modo la asimetría existente en dicha relación. Es deseable que el paciente y familia conozcan el nombre del facultativo responsable de su caso
III
¿Por qué ocurre este incumplimiento del deber? ¿Existe alguna justificación?
En mi opinión la primera causa hay que buscarla en la falta o pérdida de valores de la sociedad actual, a lo que no queda ajeno el mundo de la sanidad. Han quedado atrás los tiempos en que el médico era uno más de la familia del paciente, era el consejero, el amigo con el que se podía contar nada más y nada menos que para el negocio de la vida y la muerte. El médico, junto a curar no quería menos el alivio y el consuelo del sufriente. Pero esto va a quedar desmantelado en buena parte, si no en toda, con la llegada de las nuevas tecnologías y, por ende, los nuevos modos de hacer medicina. Valgan como ejemplos la llegada de la medicina crítica y de emergencia, el apogeo de los trasplantes… que se iniciaría en la década de los 70s del pasado siglo. La medicina va a dispensarse de modo preferente, en hospitales y en grandes centros médicos. La sociedad va a medicalizarse y el médico pasa a ser, en buena parte, un técnico de la medicina.
En este momento va a surgir un cambio de signo en la atención médica, sobretodo en el ámbito hospitalario. Parece que todo se puede curar, todo va a confluir en esta faceta del hacer médico, quedando las otras en el olvido, siendo meras comparsas de la estrella CURAR. Muy pronto se vería la tremenda falacia que comportaba tal proceder. Van a ser los mismos pacientes y / o sus familias quienes van a reclamar en los tribunales de justicia (inicialmente en EE.UU.) los tremendos daños y sufrimientos por la aplicación de las nuevas tecnologías sin una meta clara y con frecuencia sin un consentimiento informado adecuado. Frente al movimiento o a la tendencia "la vida a toda costa" va a surgir el concepto calidad de vida, afirmándose su subjetividad inalienable. Comienzan a surgir, también, desde el propio ámbito del mundo médico y de la sanidad, voces clamando mesura y porqué no compasión en la aplicación de las medidas médicas. Precisamente, de un modo casi paralelo a estos acontecimientos comentados, emerge una nueva disciplina, la BIOÉTICA bautizada así en 1970 por Ressenlaer Potter oncólogo de la universidad de Winconsin (EE.UU.) en su libro Bioethics: Bridge to the future6, que pretenderá promover un manejo más adecuado de estos medios al reflexionar desde la vertiente ética, tratando de humanizarlos. Va a incidir en la dignidad de la persona recordando la formulación del segundo imperativo categórico de Inmanuel Kant7 "obra de tal modo que uses la humanidad, tanto en tu persona como en la persona de cualquier otro, siempre como un fin al mismo tiempo y nunca solamente como un medio". Será el gran nacimiento y avance de otra nueva estrella los CUIDADOS PALIATIVOS, que van a propugnar el alivio y el consuelo como sus únicas metas, señalando el control del dolor como la "quinta constante vital"4.
Pero siendo importante todo lo anterior, no lo es menos en este análisis en busca de las causas, la deshumanización existente como consecuencia del subjetivismo actual y quizá más del relativismo en el que todo vale o todo es relativo en base a los objetivos perseguidos; de otro modo, "el fin justifica los medios". Avalado por una ética de mínimos8. Esto ha hecho que buena parte de las generaciones actuales no hayan vivenciado unos valores que sí lo hicieron las pasadas. Decía a este respecto el profesor Diego Gracia, director del Master de Bioética de la Universidad Complutense de Madrid, el que es de buena pasta se le nota, y seguía diciendo las ACTITUDES, con C, se maman. Es muy difícil cambiar actitudes en etapas evolutivas tardías.9,10 Por supuesto esos valores basados en la virtud y en el AMOR al semejante puede quedar bastante desvirtuados.
Pero si junto a lo anterior sumamos que esa meta de CURAR y de vida a toda costa es lo que se enseña en las Facultades de Medicina, en las que por otro lado tampoco se ofrece Bioética salvo contadas excepciones y menos de lo deseable, puede explicarnos que, de momento, la solución queda solo en los buenos deseos de unos cuantos.
Un paso más y ya estamos en el postgrado del médico y tampoco se enseña ni figura en los programas formativos de MIR, por lo menos lo que yo conozco, una asignatura o disciplina bioética que haya que impartir al futuro médico especialista; pues por otro lado la formación bioética es fundamental para hacer una medicina de calidad, para atender al paciente en todas sus necesidades.
IV
Ante este panorama expuesto y conociendo de la mayoría de edad de la bioética que ha hecho, pese a muchos, que ésta se haya adentrado en todo el ámbito del quehacer médico y mundo sanitario en general, el profesional comienza a volver la cabeza, creo que de modo parecido al resto de buena parte de la sociedad en un intento de recoger los antiguos valores de solidaridad y mejor hacer, huyendo de ese individualismo y relativismo del posmodernismo,11 y de su desencanto. Intentando buscar más humanismo, quizá en muchos casos por egoísmo - simpatía como describe Adam Smith en 1759 en su obra The theory of moral sentiments, con el simil de la "mano invisible", pensando en que puedo ser yo mañana el afectado. Pero todas estas situaciones hay que afrontarlas y darles una respuesta válida, y es quizá ésta la principal función de este artículo.
¿Pues como lo hacemos?
Se imbrican en este cometido en primer lugar la ética del cuidado,12,13 pero no menos, o de modo paralelo, la ética de la persona en la línea expresada tan poética y delicadamente por el profesor José Luis del Barco en su libro La vida frágil (Buenos Aires 2000), y, por supuesto, también, la que debe definir a los profesionales de la salud, la ética de la excelencia aunque, a la postre, todas se aúnan en la única ética posible la ETICA con mayúscula, el bien hacer que se encuentra resumido en esta frase “ser buen profesional de la salud y un profesional bueno". Y esto quedaba explicitado más arriba cuando hablábamos acerca de cómo podíamos aliviar y qué situaciones eran subsidiarias de ello.
Pienso que es ésta una ardua tarea en la que tenemos que trabajar todos juntos, pero por supuesto quién más pueden hacerlo, como en cualquier parcela del saber humano, son los más capacitados, los que tienen más talentos, que en este caso concreto vamos a ser los más conocedores de la bioética, no sólo los teóricos, sino los implicados en la clínica animando y ayudando a los más desorientados y / o poco motivados por este perdido horizonte humanista y humano de la medicina y yo diría de la biología en general.
Creo que en el sentido aristotélico hay que buscar la práctica de la excelencia y volver la cara atrás para recuperarla, ya que es algo exigible a cualquier profesional pero que en el médico es consustancial, imprescindible, tanto como el aire que respiramos. Hay que recuperar el ideal del médicus gratiosus 14.
BIBLIOGRAFÍA
1. Orlowski JP. Ethical principles in critical care medicine. Crit Care Clin 1996; 2: 13 - 25.
2. Young EWD. Life and death in the ICU: Ethical considerations. In Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR (eds). Critical Care, pp 59 - 70. Philadelphia, JB Lippincott 1988.
3. Hipócrates. Libro I de las Epidemias, sección 11. Madrid: Gredos, 1989.
4. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in critically ill adult. Society of critical care medicine (SCCM). Crit Care Med 1992; 30: 119 - 141.
5. Truog RD; Cist AFM; Brackett ShE et al. Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: The Ethics Committee of the Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2001; 29: 2332 – 48.
6. Potter Van Ressenlaer. Bioethics, Bridge to the future. Englewood Cliffs, N. J.: Prentice-Hall, Inc, 1971.
7. Kant I. Fundamentación de la metafísica de las costumbres. 15º edición. Madrid: Espasa Calpe, 2001.
8. Cortina, Adela. Ética sin moral. Madrid: Tecnos. 1990.
9. Kohlberg L. Psicología del desarrollo moral. Bilbao: Desclée de Brouwer, 1992.
10. Piaget J. El criterio moral en el niño. Barcelona: Fontanella, 1971.
11. Rio E. Modernidad, posmodernidad (cuaderno de trabajo). Madrid: Talasa ediciones, 1997.
12. Gilligan, Carol. La moral y la teoría. Psicología del desarrollo femenino. México: Fondo de Cultura Económica, 1985.
13. Gilligan, Carol, In a Different Voice: Psychological Theory and Women’s Development. Harvard Univ., Cambridge, 1982.
14. Gracia D. La tradición médica y el criterio del bien del enfermo: El paternalismo médico. En Diego Gracia (ed). Fundamentos de bioética. Madrid: Eudema SA, 1989
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