Estudio clínico epidemiológico de las neumonías adquiridas en la comunidad.
Dr. Elvys Pérez Bada. Dr. Rober Cruz García.
Especialistas de 1er grado en Medicina Interna, Profesores Instructores ISCM de Villa Clara. “Dr. Serafín Ruiz de Zarate Ruiz”
Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”. Santa clara. Villa Clara.
Resumen
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo a 132 pacientes con diagnóstico de neumonía, tratados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Santa Clara, Villa Clara, durante un año, con el objetivo de evaluar el comportamiento de aspectos clínicos y epidemiológicos de las neumonías durante el mencionado período. La información se obtuvo por el método de encuesta, a través de la revisión de las historias clínicas, entrevistas a los pacientes y examen físico; se comprobó que la media de edad de los pacientes fue de 70,36 ± 19,37 años y el sexo femenino representó 59,1 %. Asimismo la procedencia del medio rural predominó y la sepsis fue adquirida fundamentalmente en la comunidad. Los síntomas y signos más frecuentemente presentados estuvieron dados por tos, disnea, expectoración y fiebre entre otros, la radiografía constituyó el medio diagnóstico más empleado. El 50,7 % de los enfermos practicaba el tabaquismo, y de ellos, 62,7 % padecía de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, predominó la bronconeumonía bilateral severa como causa de muerte en los fallecidos 77,8%.
Las infecciones del aparato respiratorio inferior representan uno de los problemas más frecuentes en clínica, y las neumonías constituyen los procesos más graves por la alta mortalidad que producen.
En la actualidad las neumonías son consideradas procesos inflamatorios agudos del parénquima pulmonar, que afectan a estructuras situadas distalmente a los bronquíolos terminales y que originan un infiltrado exudativo y celular que ocupa bronquíolos respiratorios, conductos o sacos alveolares, con traducción radiológica y ocasionados en más del 90 % de los casos, por microorganismos patógenos (bacterias, virus, hongos, chlamydias, parásitos, micoplasmas y ricketsias) y el 10 % restante, por agentes físicos, químicos y otros.(1,2)
La clasificación de las neumonías adoptadas por todas las normativas internacionales, se basa en el ámbito de adquisición de las mismas y en la situación inmunológica del paciente. De esta forma, se consideran tres categorías: neumonía adquirida en la comunidad o extrahospitalaria, neumonía nosocomial u hospitalaria y neumonía del inmunocomprometido. (3)
La neumonía, a el nivel internacional, constituye una de las enfermedades más frecuentes de origen infeccioso, (2 a 5 afectados por mil habitantes por año) suponen 1 % de los ingresos hospitalarios y 6 % de los ingresos en los servicios de medicina interna (4) .Aproximadamente una quinta parte de las que requieren hospitalización acaban con la vida del paciente, en un rango de 10 a 45 %. Continúan siendo una de las cinco causas más frecuentes de mortalidad en el mundo, a pesar de los modernos antibióticos, y son la principal causa de muerte en el adulto mayor; ya que representan un importante problema de salud, tanto por su alta morbilidad y mortalidad (en especial en personas de edad avanzada o con una enfermedad debilitante), como por el elevado gasto sanitario que generan. (5,6)
En nuestro país constituye la quinta causa de muerte en todas las edades, con una tasa de 30,9 por 100.000 habitantes, lo que se agrava entre la población de 65 años y más, en que alcanza el cuarto lugar como causa de muerte. Prolongan además la estadía hospitalaria en 8 ó 10 días y con ello ocasiona un consumo de recursos considerables y menor calidad de vida. Representan, sin dudas, un costo importante, tanto en vidas humanas como en recursos económicos y continúan siendo el principal motivo de consulta en las instituciones médicas, tanto del nivel primario como en el secundario. (1,7)
En el Hospital “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara, a pesar de que la evolución de los pacientes no es habitualmente tan tórpida, ni el pronóstico tan sombrío, existe una elevada prevalencia de pacientes con neumonías, lo cual es motivo frecuente de consulta e ingreso. Por todo ello nos sentimos motivados a realizar esta investigación con el propósito de profundizar en los conocimientos de esta entidad, identificar elementos epidemiológicos de los pacientes atendidos, así como el comportamiento terapéutico y los costos de la antibióticoterapia empleada, cuyos resultados al ser evaluados podrían contribuir al establecimiento de pautas en el manejo y atención de las mismas, pues aunque su frecuencia y la abundante literatura médica que trata sobre ellas, podría hacer creer a algunos que conocen lo necesario para su cuidado, aún queda mucho por aprender sobre esta enfermedad.
Método
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo en 132 pacientes con diagnóstico de neumonía ingresados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Santa Clara, en el período comprendido de enero a diciembre del año 2004. El universo de trabajo estuvo conformado por 253 pacientes que ingresaron con diagnóstico de neumonía en dicho semestre, de los cuales se seleccionó por muestreo sistemático (tomando 5 pacientes por semana) una muestra de 52 %.
Las variables de interés se obtuvieron por el método de encuesta, mediante la revisión de las historias clínicas, entrevistas a los pacientes y examen físico. Dichas variables fueron: edad, sexo, procedencia, antecedentes patológicos respiratorios y no respiratorios, hábitos tóxicos, estado físico, tabaquismo, síntomas y signos, formas de adquisición de la sepsis, medios diagnósticos utilizados, resultados microbiológicos, estadía, complicaciones, causas de muerte y estado al egreso.
Los datos recolectados fueron introducidos en una base de datos y fueron computadorizados y procesados mediante el paquete de programas estadísticos computacional SPSS versión 8.0 para Windows, los que fueron resumidos en tablas. Se determinaron frecuencias absolutas (número de casos) y relativas (porcentajes) en las distribuciones de frecuencia conformadas.
Para el análisis e interpretación de los resultados se utilizaron tablas de contingencia con el fin de demostrar asociaciones entre variables cualitativas, análisis porcentual, media aritmética, desviación estándar y prueba de hipótesis de Chi Cuadrado para la independencia de variables.
Todos los análisis realizados permitieron arribar a las conclusiones y proponer recomendaciones.
Resultados
La edad y sexo de los enfermos con los que realizamos este trabajo aparecen en la tabla 1, donde se observa que hubo un número mayor de pacientes con edades entre 60 y 79 años (39,4 %) y con 80 años o más (38,6 %). Véase también un predominio de enfermos del sexo femenino (59,1 %) y de ellos, el grupo de 60 a 79 años de edad resultó ser el más afectado (43,6 %), mientras que de los hombres, 50 % contaba con 80 años o más. La edad media de los pacientes fue de 70,36 años, con una desviación estándar de 19,37 años.
Se refleja en la tabla 2, la distribución de los enfermos según antecedentes patológicos personales no respiratorios y procedencia. Obsérvese, que fueron más frecuentes los pacientes con enfermedades cardíacas (40,2 %), seguidos en orden descendente por los que padecían hipertensión arterial (36,4 %). Por otra parte, se aprecia que en los pacientes de procedencia rural, la enfermedad cardíaca fue más frecuente (42,0 %) y que en los de procedencia urbana, la frecuencia mayor correspondió a los hipertensos (44,4 %).
La distribución de los enfermos según antecedentes patológicos respiratorios y tabaquismo se muestra en la tabla 3 donde se aprecia que el antecedente respiratorio más frecuente fue la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (40,9 %). Es de señalar, que de los que practicaban el hábito tabáquico, la mayoría tenía antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (62,7 %) y de los que no eran adictos al tabaquismo, un porcentaje considerable no tenía ningún antecedente patológico respiratorio (44,6 %).
Se encuentra una diferencia muy altamente significativa (p = 0,00081; p = 0,0000 y p = 0,0000) entre los que fumaban o no, con respecto a los que tenían antecedentes patológicos de asma bronquial y de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y de los que no ofrecieron ningún antecedente patológico respiratorio, es decir, que el tabaquismo influye en dichas modalidades.
La forma de adquisición de la sepsis, aparece en la tabla 4. Obsérvese que predominaron los que adquirieron la sepsis de forma extrahospitalaria (90,9 %). Sólo 9,1 % la adquirió dentro del hospital.
En la tabla 5 se reflejan, los medios diagnósticos utilizados para diagnosticar las neumonías. Obsérvese que en la totalidad de los enfermos se utilizó la radiografía, la cual resultó alterada en todos los casos (100 %). En 99.2 % se emplearon los medios de laboratorio (leucograma y eritrosedimentación) y en ambos predominaron los resultados alterados (90.8 % y 86.3 % respectivamente). Los medios diagnósticos microbiológicos sólo se efectuaron en 31,1 % de los enfermos y se obtuvo alterado 46,3 %.
Se relacionan en la tabla 6 los fallecidos a quienes no se realizó necropsia (35,5 %); así mismo aparecen los que fallecieron y cuyas causas de muerte se obtuvieron mediante la necropsia efectuada según estadía. Obsérvese que hubo predominio de fallecidos que tuvieron como causa de muerte la bronconeumonía bilateral severa (65 %). El tromboembolismo pulmonar ocasionó la muerte a un porcentaje considerable (20,0 %).
La mayoría de los 9 fallecidos a los que se le realizó necropsia y que permanecieron ingresados por 7 días o menos, falleció por bronconeumonía bilateral severa (77,8 %), causa de muerte que también predominó en los que tuvieron una estadía hospitalaria de más de 7 días (54,5 %).
Discusión
En este estudio se evidencia un predominio de pacientes ancianos y del sexo femenino. Estos resultados coinciden con los de Bernadich, (8) quien plantea una mayor incidencia de neumonía en pacientes ancianos, si se compara con otros grupos de edades. Ewing, (9) considera que la edad superior a 65 años es un factor de riesgo para contraer neumonía. Es de destacar, que el envejecimiento de la población con el consiguiente aumento de enfermedades crónicas debilitantes trae consigo más infecciones. (3)
Con relación al sexo, no existe un criterio uniforme. Monto y Ulman, (10) encontraron un predominio de pacientes masculinos en su investigación, resultado diferente al de nuestro trabajo. Otros autores señalan igual predisposición para ambos sexos. (11)
Las enfermedades crónico-debilitantes (insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, diabetes mellitus, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, enfermedad neurológica, enfermedad neoplásica) son consideradas factores de riesgo específicos para presentar neumonía, según varios autores, lo cual se demuestra también en nuestros resultados. (12)
La prevalencia de comorbilidades en pacientes afectados por neumonía es elevada según Bernadich y col (8). Jiménez Castro (3) plantea que hasta en el 20 % de los pacientes diagnosticados se detecta una enfermedad predisponente subyacente, como enfermedad cardíaca, diabetes mellitus, cáncer o enfermedad cerebrovascular
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las afecciones respiratorias de evolución lenta y progresiva, que más se presenta y de mayor gravedad; su prevalencia está entre 2,5 y 3,5 % de la población adulta y llega al 19 % en los mayores de 65 años, (13) lo cual es observable en nuestros resultados.
A su vez, es el tabaquismo el principal agente causal de esta enfermedad (en términos generales, 80 ó 90 % de todas las causas), pues los gases y demás sustancias incluidas en el humo del cigarro son irritantes y provocan destrucción, distorsión y obliteración de las vías aéreas, que hacen difícil el flujo aéreo, (13) por lo que este hábito tóxico estará casi siempre presente en los que padecen esta enfermedad, lo que se corresponde con nuestros resultados.
La mayor incidencia de neumonía extrahospitalaria en nuestro estudio coincide con el trabajo de Sánchez Hernández (14). En el cual se refleja una elevada cifra de las neumonías adquiridas en la comunidad, las cuales suponen del 1 – 6 % de los ingresos hospitalarios y del 6 – 10 % de los ingresos en los servicios de Medicina Interna, por lo que constituyen uno de los diagnósticos principales emitidos en dichos servicios.
Los estudios complementarios llevados a cabo en los pacientes estudiados, son los recomendados para integrar la evaluación diagnóstica en enfermos con neumonía y criterios de internación. (3)
La radiografía de tórax se utilizó como medio diagnóstico en todos los pacientes, con resultados positivos; la misma es indispensable para confirmar el diagnóstico y se incluye para la definición de neumonía, además de ser útil para realizar diagnósticos diferenciales, identificar situaciones subyacentes y determinar el pronóstico. (15)
La insuficiencia respiratoria aguda fue la complicación que más se presentó en los fallecidos cuya principal causa de muerte fue la bronconeumonía bilateral severa. Las tasas de mortalidad por neumonía continúan siendo altas. Por lo general se circunscribe a ancianos afectados de enfermedades respiratorias crónicas y a pacientes con enfermedades debilitantes, que reducen sus defensas orgánicas, como en nuestro estudio. (16,17)
Abascal (18) obtuvo un por ciento elevado de mortalidad con necropsia realizada (73,4 %) y la causa de muerte más frecuente encontrada fue la neumonía bilateral severa en 41,4 % de ellos. Los porcentajes de necropsias realizadas encontrados en nuestro trabajo (64,5 %) y en el de Abascal (18) contradicen a Vega (17) cuando plantea que la frecuencia con que se practican las necropsias en los hospitales es cada vez más baja.
Referencias bibliográficas
Roca Goderich R. Neumopatías inflamatorias agudas no tuberculosas. En: Temas de medicina interna. Vol. 1. 4ª ed. La Habana: Ciencias Médicas, 2002; p. 150-67.
Calderón de la Barca Gasguez JM. Neumonías de la comunidad. Actualización diagnóstica y terapéutica. Semergen 1998; 24(3): 216-20.
Jiménez Castro D. Neumonías I. El Médico 2000; (751): 29-52.
Felman C. Pneumonia in the elderly. Med Clin North Am 2001; 85(6): 1441-59.
Felman C. Pneumonia in the elderly. Clin Chest Med 1999; 20(3): 563-71.
Glynn P, Coakley R, Kilgallen Y, Murphy N, O´neill S. Circulating interleuking 6 and interleuking 10 in community acquired pneumonia.Thorax 1999; 54: 51-5.
Morejón García M. Neumonía adquirida en la comunidad. Enfoque actualizado. Resumed 1998; 11(2): 109-14.
Bernadich O. Clínica y tratamiento de la neumonía en el anciano. Jano 2000; 58(1328): 60-80.
Ewing S, Ruíz M, Torres A. Pneumonia acquired in the community trough drug-resistant stretococus pneumoniae. Am J Crit Care Med 1999; 159: 1.835-42.
Monto AS, Ullman BM. Acute respiratory illnes in American Community. The Tecumseh Study. JAMA 1999; 227: 164-9.
Organización Panamericana de la Salud. Factores de riesgo en las muertes por IRA. Noticias sobre IRA 2000; (7-9):1-9.
Riquelme R, Torres A, El-Ebiary M. Community acquired pneumonia in the elderly: etiology risk, and procnostic factors. Am J Crit Care Med 1999; 154: 1.450-5.
Roca Goderich R. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En: Temas de medicina interna. Vol. 1. 4ª ed. La Habana: Ciencias Médicas, 2002; p. 103-12.
Sánchez Hernández V. Neumonía adquirida en comunidades: factores de riesgo en el adulto mayor. Rev Med IMSS 2002; 40(5): 387-92.
González Martín J, Calis Valeri MR. Diagnóstico de las infecciones respiratoria en la comunidad. Med Clin 2001; 2(1): 1-5.
Sousa S, Moraes M, Beato V, Corredoura A, Rodríguez G. Predictive factors of hospital and 6 months morbidity and mortality in hospitalized elderly patients. Acta Med Port 2002; 15: 177-84.
Vega SJ, Parodi EM, Puebla AM. Relación entre el motivo de ingreso y la causa de muerte en pacientes fallecidos en un Servicio de Medicina Interna.. Rev Med Chile 2004; 132: 707-17.
Abascal Cabreras M, González Rubio R, La Rosa Domínguez A, Ulloa Quintana F. Repercusión de la bronconeumonía en la mortalidad hospitalaria. Rev Cubana Milit 2001; 30(2): 99-105.
ANEXOS:
Tabla 1. Distribución de los enfermos por edad y sexo
Tabla 2. Distribución de los enfermos según antecedentes patológicos personales no respiratorios y procedencia
Tabla 3. Distribución de los enfermos según antecedentes patológicos respiratorios y tabaquismo
Tabla 4. Distribución de los enfermos de acuerdo con la forma de adquisición de la sepsis
Tabla 5. Distribución de los enfermos según los medios diagnósticos utilizados y sus resultados
Tabla 6. Fallecidos sin necropsia realizada y causas de muerte obtenidas por necropsia según estadía
