Dolor nociceptivo. Conceptos actuales
Dolor nociceptivo. Conceptos actuales.
Dr. Yovanny Ferrer Lozano (1), MCs Lic. Dunia Ferrer Lozano (2), Dra. Olga Lidia Llanes Mendoza (3).
Hospital Clínico Quirúrgico Territorial Docente de Cárdenas Julio M. Aristegui Villamil. Universidad Central de las Villas Marta Abreu.
Resumen
El dolor es una percepción compleja en la que se encuentran implicados aspectos sensitivos (discriminación), afectivos (motivación) y cognitivos (evaluación). Según su origen el dolor puede ser nociceptivo, neuropático o psicógeno. Nociceptivo por la estimulación de receptores periféricos que reciben y trasmiten la energía de cada impulso convertida en un potencial eléctrico. La nocicepción será entonces ese fenómeno que se produce a partir de la admisión de determinado estímulo por receptores específicos y no de la sobreestimulación de los receptores del tacto. La llegada del impulso al cerebro produce una información que originará la sensación emocional del individuo y que incluso puede minimizarla. La teoría de la puerta de control establece que las células se encuentran en un estado intermedio entre la inhibición y la facilitación. Si un estímulo determinara excitación se detiene la entrada y se cierra el sistema. Se considera que además de la inhibición de la transmisión del dolor por las fibras aferentes pre sinápticas y post sinápticas periféricas, también participan fibras descendentes que se originan desde centros superiores rinencefálicos, diencefálicos y tronco-encefálicos.
Palabras clave: dolor, receptor periférico, nocicepción, sistema nervioso
Introducción
La conducta humana ante las disímiles situaciones a que se enfrenta en la vida está tutelada por un mecanismo dual de dirección: la evitación del dolor y la búsqueda insistente del placer. Las personas tienen la opción de preocuparse por su cuerpo de disímiles maneras, lo usual es que contemplen el término salud desde esa óptica tan propia de no advertir molestias ni padecer discapacidades que limiten su desenvolvimiento social. Es el dolor la causa más frecuente de consulta médica en la actualidad (1, 2, 3).
No ha sido este un misterio exclusivo del hombre moderno. Para el personaje primitivo los dolores ajenos a algún trauma adquirían evocaciones fantásticas. Aristóteles fue el primero en considerar el dolor como un sentimiento. Leonardo da Vinci en sus estudios de anatomía estableció la relación de los nervios periféricos con esta vivencia. Un novedoso sistema de alarmas, así lo expresa en su Traité de l’homme Descartes, donde precisa que la integridad de un nervio depende del estímulo que reciba, pudiendo constituir su integración, en el interior del cerebro, el origen de la sensación de dolor.
Muller se atrevió a formular la teoría de las energías nerviosas específicas, mediante la cual cada nervio acarreaba una carga energética con relación a los distintos sentidos corporales. Leriche, en su libro La cirugía del dolor, lo identifica como un estado de enfermedad.
La International Association for the Study of Pain ha definido al dolor como una experiencia desagradable sensorial y emocional que se asocia con una lesión actual o potencial de los tejidos o que se describe en función de dicha lesión (4). El dolor siempre es subjetivo. Cada individuo aprende a aplicar ese término por medio de sus experiencias traumáticas juveniles. Se trata de una sensación en una o más partes del cuerpo siempre desagradable y, por consiguiente, supone una experiencia personal.
Desarrollo
El dolor es una percepción compleja en la que se encuentran implicados aspectos sensitivos (discriminación), afectivos (motivación) y cognitivos (evaluación). Si bien no podemos hablar dentro del Sistema Nervioso de un “Centro Específico del Dolor”, sí que existen varias estructuras involucradas, de forma más o menos directa, en la percepción del dolor.
Distribuidos por todo el cuerpo humano cohabitan tres tipos de receptores (5, 6, 7):
- Los exteroceptores, sensibles al dolor, a la presión, el tacto y la temperatura, es decir, aquella gama de estímulos que provienen del exterior que entran en contacto con el cuerpo.
- Los interoceptores, que reaccionan a cambios en el medio interno.
- Los propioceptores, que se encuentran en los músculos y responden a variaciones en el movimiento, la posición y la tensión.
Basándose en estos elementos hay autores que distinguen 2 modalidades de dolor: el dolor interoceptivo que es de origen endógeno o visceral, donde predomina el componente afectivo y la participación emocional; y el dolor exteroceptivo en el que el factor predominante es sensitivo y donde el componente emocional no es tan notorio.
En la tabla Nº1 veremos cómo se clasifican los nociceptores según el tipo de estímulo ante el que responden. Se conoce que según su origen el dolor puede ser nociceptivo, neuropático o psicógeno. Nociceptivo por la estimulación de esos millares de receptores periféricos que acabamos de mencionar y que reciben y trasmiten la energía de cada impulso convertida en un potencial eléctrico.
Tabla Nº 1
Clasificación de los nociceptores según el tipo de estímulo ante el que responden.
Tipos receptores según estímulo:
- Nociceptores de tipo mecánico
- Modo de acción: Se activan con la presión intensa sobre la piel, deformación tisular o cambios de la osmolaridad. Son receptores con un umbral de activación elevado.
- Neurofisiología: Terminaciones nerviosas libres que pertenecen a fibras mielinizadas de pequeño diámetro.
- Nociceptores de tipo térmico
- Modo de acción: Se activan a cambios térmicos extremos, superiores a 45ºC o inferiores a 5ºC.
- Neurofisiología: Formados por fibras mielinizadas de pequeño diámetro y también por fibras no mielinizadas.
- Nociceptores mixtos o de tipo polimodal
- Modo de acción: Grupo más numeroso. Se activan ante estímulos intensos, de tipo mecánico, térmico o químico, que causen destrucción tisular.
- Neurofisiología: Compuestos por fibras no mielinizadas con velocidad de conducción lenta.
Los nociceptores pueden excitarse de forma directa a través de los diferentes estímulos lesivos o pueden hacerlo de forma indirecta debido a los cambios locales que generan aquellas sustancias liberadas por los tejidos dañados, como la histamina, serotonina y bradiquinina. Este proceso ocurrirá si existen variaciones iónicas y/o del pH. Por eso la mayoría de estas estructuras pueden considerarse también quimioceptores, es decir, sensibles a cambios de la concentración de determinadas sustancias. Su principal neurotransmisor es el Glutamato (8).
La nocicepción será entonces ese fenómeno que se produce a partir de la admisión de determinado estímulo por receptores específicos y no de la sobreestimulación de los receptores del tacto. Como podrán haberse dado cuenta en la neurofisiología hay dos tipos de fibras nerviosas que llevan esta información desde los nociceptores hasta los cuernos dorsales de la médula espinal:
- Las fibras A-delta, de tipo mielínico, con un diámetro de 1-6 mm y una velocidad de conducción de entre 4 y 36 metros por segundo. Estas constituyen en la piel un 10% de las fibras aferentes sensitivas. Transmiten información procedente de nociceptores de tipo mecánico, es decir, sensaciones localizadas con relativa precisión, y que no evocan el componente afectivo de la experiencia sensorial. Ellas serán las responsables de la percepción inmediata del dolor después del estímulo lesivo, ese denominado Primer Dolor.
- Las fibras C, son amielínicas, con un diámetro de 0,2-1,5 mm y una velocidad de conducción mucho más lenta (entre 0,4 y 2 metros por segundo). Constituyen el restante 70% de las fibras aferentes sensitivas en la piel. Transmiten información de los nociceptores polimodales. Sensaciones mal localizadas y que son responsables del carácter urente y persistente del dolor después de un cuadro agudo (Segundo dolor). Ellas evocaran necesariamente el componente afectivo que acompaña a la experiencia sensorial.
En el cuerno dorsal medular identificamos tres grupos fundamentales de neuronas que engloban y ordenan toda esa información que se recibe:
- Neuronas nociceptivas específicas, que se activan exclusivamente a partir de estímulos de alta intensidad que les llegan a partir de fibras tipo A y C
- Neuronas multirreceptoras o de amplio espectro dinámico, que responden a una gran variedad de estímulos cutáneos, musculares y viscerales, ya sean nociceptivos o no, y presentan un incremento de actividad según la intensidad del mismo.
- Neuronas no nociceptivas.
En ellas se originaran los tractos que aportaran la información a los centros nerviosos superiores a través de los tractos o vías ascendentes. La llegada del impulso al cerebro produce una información que originará la sensación emocional del individuo y que incluso puede minimizarla. Las endorfinas, opioides internos, parecen tener mucha relación con este último aspecto (9).
Uno de los acontecimientos más importantes en los últimos años en la teorización sobre dolor ha sido el descubrimiento de circuitos neuronales moduladores, distribuidos a lo largo de las vías nociceptivas aferentes, encargados de regular toda la percepción de este tipo de estímulo. El primer escalón de esta tremenda maquinaria estará en la médula espinal donde las conexiones que se establecen entre las fibras aferentes nociceptivas y las no nociceptivas tendrán la misión de controlar toda la información que se trasmita hacia los centros superiores (10).
Wall y Meltzack denominaron en 1965 a este proceso la Puerta de Control. Según ellos el dolor es la resultante del equilibrio de la actividad de las fibras aferentes nociceptivas y no nociceptivas. Las células se encuentran en un estado intermedio entre la inhibición y la facilitación. Si un estímulo determinara excitación se detiene la entrada y se cierra el sistema. Se considera que además de la inhibición de la transmisión del dolor por las fibras aferentes pre sinápticas y post sinápticas periféricas, también participan fibras descendentes que se originan desde centros superiores rinencefálicos, diencefálicos y tronco-encefálicos (9, 10, 11).
Como hemos visto estos impulsos llegan a la médula espinal y muchas veces hasta áreas especiales corticales y subcorticales, de la misma forma que se canaliza la trasmisión de información de los receptores especiales de la visión, la audición, el olfato y el gusto. En ellas se elaborará una respuesta apropiada de acuerdo con el análisis de las condiciones en que se ha producido el estímulo, el estado anímico del sujeto y los recuerdos de vivencias anteriores almacenadas en la memoria. La percepción del dolor podrá afectar entonces a nuestros pensamientos, memoria, actitudes, emociones, movimientos y conducta. Así se generaran las reacciones motoras y vegetativas del organismo. No se podrá hablar de dolor hasta que este no se haga consciente.
Mas no debemos definir los términos dolor y nocicepción como conceptos sinónimos. La Nocicepción implica la excitación de los receptores del dolor o nociceptores y, si bien esta excitación desencadena una serie de mecanismos que al final pueden conducir a la percepción de dicho síntoma, este último también se puede originar en ausencia de nocicepción.
Conclusiones
El dolor es una experiencia compleja y multidimensional que involucra todas las esferas de relación del individuo y afecta sus funciones conductuales, perceptivas y emocionales. Se vuelve un enemigo que convertido en un intruso cotidiano encierra y margina, trocándose en vivencias que obligan en algún momento al que lo padece a sentir una perentoria necesidad de ayuda como la posibilidad adaptativa de un sujeto indefenso.
La percepción del dolor es primariamente un fenómeno subjetivo, influenciado por sensaciones y emociones estrechamente relacionadas con el desarrollo intelectual y social. La capacidad del especialista para entender y cuantificar esa experiencia dolorosa determinará que métodos podrán ser utilizados para evaluar la significación real del problema en el individuo.
La exaltación del síntoma como estímulo potencia la sensación de amenaza, convierte al nuevo estado en un agente estresante que inactiva las posibles respuestas subjetivas al peligro. Es esta capacidad defensiva del sujeto la que distingue a cada ser humano y posibilitan la mejor recuperación. Desde nuestra experiencia profesional consideramos que una apropiada valoración del dolor debe tener en cuenta:
- La magnitud del daño.
- El estado actual de las sensaciones dolorosas, el estado cognitivo, las conductas ante el dolor y la disposición de ánimo.
- Los factores ambientales que puedan influir en el cuadro clínico.
- La personalidad premórbida.
El dolor es un fenómeno complejo y multideterminado. Encierra a un "sistema de alarmas" que compromete a todo el organismo y en el que intervienen: los sistemas nerviosos periférico y central, el sistema nervioso vegetativo, el sistema endocrino, factores psicológicos atribuidos a la personalidad del sujeto que experimenta el dolor, factores históricos (experiencia previa), ambientales (círculo familiar y social) y circunstanciales (condiciones en que se experimenta el dolor).
Por eso el dolor de cada paciente es específico y diferente.
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