Estratificación del riesgo después del infarto agudo de miocardio utilizando métodos diagnósticos no invasivos.

Risk stratification after acute myocardial infarction by non-invasive diagnostic tools

Luis Alberto Rodríguez López * Especialista en Cardiología y Medicina General Integral.

Aída Valverde Farré ** Especialista en Cardiología.

Francisco L. Moreno-Martínez *** Especialista en Cardiología. Diplomado en Cuidados Intensivos.

Marilyn Ramírez Méndez * Especialista en Anestesiología y Reanimación. Diplomada en Cuidados Intensivos.

Iguer F. Aladro-Miranda * Especialista en Cardiología.

        *   Hospital Universitario “Celestino Hernández Robau”. Santa Clara, Cuba

      **   Hospital Clinic i Barcelona. Barcelona, España.

     ***   Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”, Santa Clara, Cuba.

Resumen

Antecedentes y objetivos: La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en muchos países. El riesgo de muerte súbita después de un infarto con elevación del ST es particularmente elevada en el primer año. Las arritmias ventriculares son responsables de muchas de estas muertes. Realizamos esta investigación con el objetivo de estratificar el riesgo de los pacientes utilizando la fracción de eyección ventricular izquierda y los potenciales ventriculares tardíos. Método: Se realizó un estudio descriptivo-prospectivo en 62 pacientes que sufrieron un infarto de miocardio agudo con elevación del ST, a todos se les realizó ecocardiograma y electrocardiograma de alta resolución y se valoró su evolución durante el primer año. Resultados: Predominaron los hombres (77,4 %) y el grupo de edad entre 50 y 69 años (74,2 %), 61,3 % recibió tratamiento trombolítico, 19,4 % presentó fracción de eyección baja y 29 % tuvo potenciales tardíos positivos, de ellos, la mayoría no recibió tratamiento trombolítico (12/18). La evolución fue satisfactoria en 77,4 % de los pacientes, quienes presentaban predominantemente potenciales ventriculares tardíos negativos (81,3 %). Conclusiones: La determinación de la fracción de eyección ventricular izquierda y su asociación a los potenciales ventriculares tardíos constituye un medio diagnóstico muy útil para predecir eventos arrítmicos y estratificar el riesgo después de un infarto agudo de miocardio.

Palabras clave: Estratificación de riesgo. Fracción de eyección. Infarto agudo de miocardio. Potenciales ventriculares tardíos. Pronóstico.

Abstract

Background and objectives: Coronary artery disease is the main cause of death in many countries. The risk of sudden death after a myocardial infarction with ST-segment elevation is noticeably elevated in the first year. Ventricular arrhythmias are responsible for many of these deaths. We performed this investigation with the aim of stratifying the risk of patients by measurement of left ventricular ejection fraction and late ventricular potentials. Method: A descriptive and prospective research was performed in 62 patients who suffered an acute myocardial infarction with ST-segment elevation, all of them underwent echocardiogram and high resolution electrocardiogram, and they were followed-up during the first year. Results: Men (77.4%) and age between 50 and 69 years (74.2%) predominated. 61.3% of patients received thrombolytic therapy, 19.4% had low ejection fraction, and 29% had positive late ventricular potentials; the majority of them did not receive thrombolytic therapy (12/18). The evolution was satisfactory in 77.4% of the patients, who mainly had negative late ventricular potentials (81.3%). Conclusions: The determination of left ventricular ejection fraction and its association to late ventricular potentials constitute a very useful diagnostic tool to predict arrhythmic events and to stratify the risk after an acute myocardial infarction.

Key words: Risk stratification, ejection fraction, acute myocardial infarction, ventricular late potentials, prognosis.

Introducción

La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en los países desarrollados y en vías de desarrollo (1). Los pacientes que sobreviven a la fase aguda del infarto de miocardio constituyen un grupo de riesgo de presentar complicaciones durante su evolución, esta va a depender, a largo y mediano plazos, de tres factores fundamentales: función ventricular izquierda, isquemia miocárdica residual e inestabilidad eléctrica (2, 3).

El riesgo de muerte súbita después de un infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST es particularmente elevada en el primer año (4).  Alrededor de un 60 % de las muertes súbitas son causadas por taquiarritmias ventriculares: taquicardia o fibrilación (2, 5). En la actualidad la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) sigue siendo la variable independiente más importante para valorar el pronóstico después de un IAM (6, 7), y es predictora de fenómenos arrítmicos tras el evento isquémico agudo; sin embargo, desde 1991 se incorporó al arsenal diagnóstico el análisis de los potenciales ventriculares tardíos (PVT) como variable para la estratificación del riesgo (8).

Considerando esta situación decidimos realizar nuestro estudio para corroborar la utilidad de la asociación de estas dos variables en la estratificación del riesgo tras un IAM, en nuestro hospital. 

Método.

Se realizó una investigación descriptiva prospectiva en 62 pacientes que sufrieron un IAM con elevación del segmento ST y que fueron atendidos en el Servicio de Cardiología del Hospital Universitario “Celestino Hernández Robau” de Santa Clara, Cuba, en un período de 12 meses.

Para la estratificación de riesgo se utilizó, en todos los pacientes, electrocardiografía de alta resolución, para detectar los potenciales ventriculares tardíos, y ecocardiografía bidimensional para determinar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Ambos estudios fueron realizados entre los días 7 y 14 después del evento isquémico agudo por especialistas en electrofisiología clínica y ecocardiografía.

El seguimiento de los pacientes se llevó a cabo hasta cumplir el primer año de evolución precisando si necesitaron, en algún momento, ingreso por taquicardia o fibrilación ventriculares documentadas por un electrocardiograma de superficie. Se consideró fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja a aquella que presentaba un valor inferior a 50 %, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo igual o superior a 50 % fue considerada como normal.

La evolución de los pacientes se consideró satisfactoria cuando no presentaron, durante el primer año de seguimiento, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, angina inestable o reingreso por causas cardíacas. El método de Galen y Gambino (9, 10) fue utilizado para evaluar los potenciales ventriculares tardíos en términos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo.

El procesamiento de la información fue computacional utilizando una microcomputadora Pentium IV y el gestor de base de datos SPSS para windows, versión 12. Se realizaron pruebas estadísticas acordes al diseño de la investigación, que consistieron fundamentalmente en la comparación de proporciones, dado el carácter descriptivo de las variables. Se utilizó el test de chi cuadrado y se interpretó la probabilidad asociada a los estadígrados estableciendo diferentes niveles de significación (p<0.001: altamente significativo, p<0.01: muy significativo, 0.010.05: no significativo).

Los resultados se presentan a través de tablas y gráficos.

Resultados.

La edad y el sexo de los pacientes estudiados aparece en la tabla 1, donde  se observa que la mayoría pertenecía al sexo masculino (77,4 %) y predominó el grupo de edad entre 50 y 69 años (74,2 %). Sólo el 22,6 % eran mujeres y la edad media fue de 61,15 ± 9,85 años.

La relación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo con el tratamiento trombolítico aparece en la tabla 2. Predominaron los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal (80,6 %), de los cuales la mayoría recibió tratamiento trombolítico (64,0 %). Independientemente a que los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja se distribuyeron por igual en ambos grupos de tratamiento, es importante resaltar que solo 6 de 38 pacientes con tratamiento trombolítico (15,8 %) presentaron fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor a 50 %, mientras que también apareció este valor en la cuarta parte (6/24) de los que no lo recibieron.      

En la tabla 3 se refleja la relación existente entre los resultados de los potenciales tardíos y el tratamiento trombolítico. Obsérvese que, de los 62 pacientes estudiados, 29 % registró potenciales tardíos positivos y de ellos, la mayoría no recibió tratamiento trombolítico (12/18), mientras que el 84,2 % de aquellos que sí lo recibieron, presentaron resultados negativos de los potenciales ventriculares tardíos; obteniéndose así una relación muy significativa (p=0,00384) entre los resultados de ambas variables, por lo que se puede afirmar que el tratamiento fibrinolítico influye favorablemente en los resultados de los potenciales ventriculares tardíos.