29. Paciente que acude al servicio de Urgencias tras haberse caido desde un andamio en el que trabajaba, golpeándose con un listón de madera en el pecho. El paciente se encuentra mareado, pálido y sudoroso. Los pulsos periféricos son débiles, la frecuencia cardiaca se encuentra incrementada, y está hipotenso. En la radiografía de torax se observa un ensanchamiento del mediastino, con desviación de la tráquea y derrame pleural iaquierdo. ¿Cuál sería la actitud más adecuada en este paciente?

4. Tras la estabilización hemodinámica del paciente, realización de aortografía ante la sospecha de lesión aórtica.

Los aneurismas traumáticos de la aorta casi simpre se deben a la sección de la aorta a causa de un traumatismo torácico no penetrante. La lesión de la aorta se suele producir en situaciones de desaceleración brusca, apareciendo el aneurisma inmediatamente por debajo de la arteria subclavia iquierda, a nivel de la inserción del ligamento arterioso (zona donde se une la porción móvil de la aorta ascendiente con la fija de la descendiente). También se puede lesionar la aorta en las fracturas de esternón, clavícula y primera y segunda costilla. Cuando la ruptura se produce en la aorta ascendente y dentro del pericardio, el taponamiento cardiaco y la muerte son la regla. En el resto de las lesiones de aorta torácica, la mortalidad es mayor del 50%. En este paciente, el antecedente de caída con deceleración brusca nos ha de hacer pensar en posible lesión aórtica. Hasta el 50% de los pacientes que llegan al hospital con una lesión aórtica torácica contusa no tienen datos externos de traumatismo en el tórax. Los datos de mediastino ensanchado en la placa de tórax, derrame pleural izquierdo y la clínica de hipotensión, nos debe hacer sospechar rotura aórtica. Es necesario realizar una aortografía para descartar esta lesión. La TAC tiene menor sensibilidad y especificidad y no debe ser empleada. La toracotomía de urgencia sin angiografía se reserva para pacientes inestables con hemorragia incontrolada. Aunque el neumotórax a tensión puede provocar desviación de la tráquea y clínica hipotensiva, otros datos no nos sugieren su presencia (no hay hiperclaridad pulmonar, hay un derrame, el mediastino está ensanchado).