Fisiológica

Tensión motora (temblor generalizado, fatigabilidad).

Hiperactividad vegetativa (sensación de calor, rubor facial, sudoración, taquicardia, respiración acelerada).

Mareo o aturdimiento.

Molestias digestivas.

Llanto continuo.

Insomnio.

Menor apetito.

Conductual

Mantiene pocas relaciones sociales.

Mantiene poco contacto con otros familiares.

No realiza actividades de ocio.

Discusiones familiares por su problema.

Pregunta mucho a su familia si no les ha hecho daño.

Déficit en asertividad.

Conductas excesivas y frecuentes relacionadas con las compulsiones: Lavado y limpieza excesiva, conductas de comprobación y seguridad, de arreglo y orden y de repetición y contabilización.

Diagnóstico y orientación

En este caso, la paciente presentaría, en el momento de realizar la evaluación, los siguientes diagnósticos de acuerdo al DSM-IV TR (8):

Eje I: Trastorno Obsesivo-Compulsivo (con buena conciencia de enfermedad). Más un Trastorno Depresivo Mayor, episodio único Moderado.

Eje II: Sin diagnóstico.

Eje III: Sin diagnóstico.

Eje IV: Estresores familiares (relacionados con la problemática que presenta).

Eje V: Escala de Funcionamiento Global de 41 a 50 puntos.

Antes de iniciar el tratamiento, es de importancia realizar un cuidadoso diagnóstico diferencial, es necesario saber si los síntomas obsesivo-compulsivos son el trastorno primario o aparecen en el contexto de otra entidad nosológica, si hay patología comórbida, como en el caso de nuestra paciente, ya que la depresión comórbida es un factor pronostico negativo en pacientes de larga evolución como este caso (9), además de tener en cuenta otros factores que pueden modificar el resultado terapéutico, factores como la ausencia de motivación, lesiones cerebrales, personalidad, apoyo familiar y nivel de funcionalidad previa.

El tratamiento a seguir requiere una combinación de tratamiento farmacológico y psicológico. En primer lugar se realizó la remisión de la paciente para la revisión psiquiátrica de la medicación que estaba tomando por propia iniciativa y para la instauración de medicación para la patología actual si procedía, en la primera consulta con el psiquiatra se instaura un tratamiento farmacológico compuesto por Anafranil (Clomipramina) 75 mg/día, Seroxat (Paroxetina) 20 mg/día y Orfidal (Lorazepam) 1 mg/día, y se indica la adecuación de recibir tratamiento psicológico además del farmacológico. Se empieza a diseñar tratamiento psicológico para su implementación (ya que hasta la fecha solo se han realizado 2 sesiones de evaluación, además de la consulta con el psiquiatra), el tratamiento estaría dirigido a intervenir en primer lugar sobre ideas suicidas y sintomatología depresiva (mediante el tratamiento de las ideas suicidas con control de estímulos, contrato conductual y terapia cognitiva. Intervención en la vergüenza y autocrítica patológica mediante psicoeducación. Implementación de un programa conductual para incrementar conductas deficitarias y reducir conductas problema. Control de estímulos, uso de familiares como coterapeutas, control de expresiones de disforia, modificación de la conducta verbal, programa de actividades agradables, terapia cognitiva basada en el modelo de Beck, habilidades sociales y resolución de problemas) y posteriormente sobre el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) (mediante exposición con prevención de respuesta, en imaginación y en vivo y entrenamiento en autoinstrucciones), ya que para abordar este último se trataría el episodio afectivo en primer lugar.

Conclusiones

Como conclusiones generales del caso descrito podríamos destacar:

La paciente, presenta obsesiones y compulsiones comportamentales que es la sintomatología característica del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), obsesiones y compulsiones que hacen referencia a los contenidos más frecuentes que son comprobación y limpieza (2-10), estas afectan a su vida familiar generando conflictos, lo que ocurre en el 80 % de los casos (11), e influyen en la sintomatología depresiva que aparece posteriormente, mostrando así lo que ocurre habitualmente en el paciente obsesivo con depresión, que la aparición de esta por importante que parezca, es secundaria al Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).

En cuanto al sistema de clasificación utilizado, en este, los rangos no son excluyentes entre sí y un mismo individuo puede pertenecer a más de una categoría, produciéndose un polidiagnóstico derivado del sistema multiaxial del DSM, así la comorbilidad psicopatológica, tan frecuente en la práctica clínica, puede ser debida en parte a la inespecificidad nosológica.

En cuanto al diagnóstico que se realice, la información que sobre este se dé al paciente debe ser cuidadosa en cuanto al contenido y la forma, ya que un diagnóstico psiquiátrico puede ser una etiqueta que estigmatice a la persona, como ocurre en este caso.

En cuanto a los tratamientos más eficaces para el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), se ha constatado la utilidad de asociar la terapia cognitiva con la exposición con prevención de respuesta o asociar la exposición con prevención de respuesta con el tratamiento farmacológico, ya que ambos tratamientos combinados potencian su efecto (12), en el caso presentado se han tenido en cuenta estos datos y se ha empezado a intervenir mediante la combinación de tratamientos, adecuándolos a la problemática concreta que presenta la paciente.

Por último, la alta coexistencia de episodios depresivos en el curso del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), plantea relaciones de dificultosa interpretación, ya que esta alta comorbilidad podría deberse a predisposición natural, a la existencia de un sustrato biológico común a ambos trastornos o a la presencia de síntomas afectivos como consecuencia de un sufrimiento crónico como el que generalmente padece el paciente con Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).

Referencias

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Leahy RL, Holland SJ. Treatment plans and interventions for depression and anxiety disorders. New York: The Guilford Press, 2000.

Bellack A, Hersen M, Salkovskis P. Comprehensive clinical psychology. Oxford: Pergamon, 1998.

Alonso MP, Pinfarré J. Manía y trastorno obsesivo-compulsivo. Monografías de Psiquiatría 2002; 4.

Barcia D. Comorbilidad, depresión y trastorno obsesivo-compulsivo. Actas Luso Españolas de Neurología, Psiquiatría y Ciencias Afines 1996; 24: 91-96.

Rachman SJ, Hodgson RJ. Obsessions and compulsions. New Jersey: Prentice-Hall, 1980.

Welner A, Reich T, Robins E, Fishman R, Van Doren T. 1976. Obsessive compulsive neurosis: record, follow-up and family studies. I. Inpatient record study. Comprehensive Psychiatry 1976; 17: 527-539.

American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson 2002.

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Nathan PE, Gorman JM. A guide to treatments that work. New York: Oxford University Press, 1998.

Calvocoressi L. Family accommodation of obsessive-compulsive symptoms: instrument development and assessment of a Family behaviour. Journal of Nervous and Mental Disease 1999; 187 (10): 636-642.

Vallejo MA. Tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno obsesivo compulsivo. Psicothema 2001; 13 (3): 419-427