Caso clinico. Diverticulo duodenal, a proposito de un caso
Autor: Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán | Publicado:  13/06/2008 | Cirugia General y Digestiva , Gastroenterologia , Casos Clinicos de Gastroenterologia , Casos Clinicos de Cirugia General y Digestiva | |
Caso clInico. Diverticulo duodenal, a proposito de un caso.2

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

 

Se trata de una paciente de sexo femenino de 68 años de edad, natural de la ciudad de La Paz, con residencia actual en la misma ciudad. Casada. Cuenta con vivienda propia, en la que habita con su familia, cuenta con todos los servicios básicos sanitarios; habitualmente se alimenta en regular cantidad en número de 3 a 4 veces al día con restricción de alimentos grasos. Hábito tabáquico y enólico ocasional. COMBE (-).

 

Durante el interrogatorio, el paciente refirió dolor abdominal de 18 años de evolución, de moderada intensidad, ocasional, de tipo urente y cólico, localizado en epigastrio e irradiado hacia mesogastrio, pirosis retroesternal que se exacerba con la ingesta de alimentos e intolerancia a los alimentos grasos sin otra sintomatología asociada; el dolor se presentaba hasta en dos ocasiones por mes, lo que motivó distintas valoraciones médicas, estableciéndose diversos manejos con antiespasmódicos y bloqueadores H2 sin obtener respuesta.

 

Fue sometida a varios estudios de los cuales se tuvo reporte de cuatro endoscopias gastroduodenales, de las cuales la ultima eporta un estomago con gran cantidad de contenido bilioso, eritema irregular que compromete mucosa del píloro, antro y cuerpo. Duodeno con bulbo deformado moteado, congestivo bulbar y en D2 (sobre pliegues duodenales). Concluyendo en reflujo duodenogastroesofágico, gastropatía alcalina severa y duodenopatía congestiva. Por tal razón se mantuvo con el tratamiento anterior.

 

Durante los últimos dos meses, el dolor incrementó su frecuencia, hasta cuatro veces por semana, acompañándose de distensión abdominal postprandial, vómitos postprandiales inmediatos de tipo alimentarios y biliares además de pérdida de peso en aproximadamente unos 8 kilogramos.

 

Entre los antecedentes de importancia patológica antecedente quirúrgico de colecistectomía  hace seis años. Hipertensión arterial sistémica controlada de varios años de evolución, obesidad grado II, dislipidemia, eritrocitosis secundaria, doble ulcera duodenal diagnosticada por endoscopia gastroduodenal hace 9 años, arritmia supraventricular aislada y antecedente de síndrome ansioso depresivo.

 

No alergias a medicamentos. Ni antecedente de haber recibido transfusiones sanguíneas.

 

A la exploración física se encuentra a una paciente bien hidratada, con buena coloración de tegumentos, sin alteraciones en cabeza ni cuello. Tórax simétrico con amplexión y amplexación conservadas, se ausculta estertores crepitantes basales en ambas regiones infraescapulares. Ruidos cardiacos rítmicos en dos tiempos. Se encontró un abdomen distendido, blando, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, con dolor de gran intensidad a la palpación profunda en epigastrio y mesogastrio, peristalsis activa, sin visceromegalias ni masas palpables, sin datos de irritación peritoneal. Las extremidades se encontraban íntegras y sin alteraciones.

 

Debido a la persistencia de la sintomatología, se realizó serie esofagogastroduodenal con sulfato de bario, la cual evidenció divertículos en la cuarta porción de duodeno y en el borde mesentérico.

 

DISCUSIÓN

 

El diagnóstico clínico de los divertículos duodenales presenta dificultad debido a que no existe una presentación clínica característica; generalmente los síntomas son vagos e inespecíficos y llevan a considerar otras entidades más frecuentes.

 

El tamaño varía de 1 a 10 cm, aunque pueden llegar a tener un gran volumen. Generalmente casi todos los pacientes son asintomáticos, aunque una pequeña porción tiene sintomatología propia pero inespecífica.  En ocasiones como el presente caso clínico cursan con sensación de molestias postprandiales epigástricas y náuseas, aliviadas por el vómito o el eructo. Pueden simular un trastorno vesicular o un ulcus; excepcionalmente se pueden producir sangrados por inflamación de la mucosa, que dan lugar a melenas.

 

Los síntomas producidos por el divertículo generalmente están relacionados con complicaciones de la región  pancreatobiliar como ictericia obstructiva, colangitis o pancreatitis como consecuencia de un aumento de la presión en un divertículo inflamado y con problemas de vaciamiento, o debido a infecciones bacterianas ascendentes por estasis de partículas de alimento y crecimiento bacteriano pudiendo ser una causa de colangitis o pancreatitis recidivante.

 

En su gran mayoría son extraluminales, adquiridos y no involucran todo el espesor de la pared duodenal, atribuyéndose su origen a un proceso cicatricial. Generalmente se encuentran a 2.5 cm del ámpula de Vater, o en la primera porción del duodeno; en casos relativamente raros, como en el caso clínico descrito, se presentan en la tercera y cuarta porción duodenal. Se asocian frecuentemente a otras lesiones del tracto gastrointestinal como divertículos colónicos, úlcera péptica y hernia hiatal, aunque tal asociación parece ser consecuencia de la edad de los pacientes en los cuales se encuentran los divertículos duodenales (mayores de 50 años).

 

De acuerdo a los reportes de la literatura, el diagnóstico se ha basado casi exclusivamente en estudios contrastados del tubo digestivo superior, particularmente en la duodenografía hipotónica y en series esofagogastroduodenales. Sin embargo, también se reportan fallas en el diagnóstico de los divertículos duodenales por tales métodos. En estos casos, una endoscopia y en particular una duodenoscopia realizadas con la sospecha clínica de la presencia de un divertículo duodenal, utilizando visión lateral, deben contribuir a un diagnóstico acertado.

 

El tratamiento de los divertículos duodenales varía según al tipo, localización y extensión del proceso inflamatorio. Se considera a la cirugía como el tratamiento definitivo para los divertículos duodenales; además, en casos seleccionados, la creciente experiencia en procedimientos de invasión mínima ha permitido el tratamiento de los pacientes con divertículos duodenales sintomáticos.

 

La cirugía se encuentra reservada para 1 a 2% de los pacientes con divertículos duodenales, considerando aquellos enfermos con dolor abdominal persistente o complicaciones asociadas a la diverticulitis.

 

Los procedimientos varían de acuerdo a las características del divertículo, y van desde Diverticulectomía simple, hasta resecciones duodenales segmentarias con gastroyeyunostomía derivativa en los casos de diverticulitis complicada.

 

Los divertículos duodenales constituyen un trastorno poco frecuente, para cuyo diagnóstico se hace necesario excluir otras patologías del tubo digestivo superior y cuyo tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las características de cada paciente, siendo la cirugía una excelente alternativa de tratamiento.

 

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