Factores de mal pronostico en la evolucion del paciente con diagnostico de insuficiencia cardiaca
Autor: Dr. Andrés B. Vizoso Parra | Publicado:  28/06/2008 | Cardiologia | |
Factores de mal pronostico en la evolucion del paciente con diagnostico de insuficiencia cardiaca

Factores de mal pronóstico en la evolución del paciente con diagnóstico de insuficiencia cardíaca.

 

Andrés B. Vizoso Parra* Iraida González Martínez* Carlos Manuel Rodriguez Ibarra * José Antonio Veiga Zamora** Antonio Rodríguez Díaz**

 

* Especialista de I Grado en Medicina Interna. Master en Urgencias Médicas. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto.

**Especialista Medicina General Integral. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Master Urgencias medicas.

 

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Miguel Enríquez” Unidad de Terapia Intensiva “Hospital Miguel Enríquez”

 

Resumen

 

Se realizó un estudio y revisión de la Insuficiencia Cardiaca, donde presentan las condiciones epidemiológicas actuales que permiten clasificarla como un serio problema de salud. Se realiza una revisión bibliográfica actualizada en relación con los factores de riesgo relacionados con esta enfermedad, su clasificación actual, diagnóstico y manejo terapéutico, así como de las condiciones que determinan el pronóstico de estos pacientes, con el fin de conocer los factores de mal pronóstico en la evolución de esta enfermedad. Con el objetivo que permita en un primer paso para la formulación de una escala pronóstica evaluativa que complemente la visión y la toma decisiones del médico actuante.

 

Palabras clave: Insuficiencia Cardiaca. Etiología. Fisiología de la contracción muscular. Fisiopatología. Mecanismo neurohormonal. Pronostico

 

Introducción

 

La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome caracterizado por fatiga, disnea y congestión, debido a una inadecuada e insuficiente perfusión tisular. Su causa primaria es la pérdida de la capacidad del corazón de llenar o vaciar el ventrículo izquierdo (VI) adecuadamente (1).

Por su magnitud es un problema de gran importancia, debido a los altos costos que demanda en atención médica, pérdida de actividad laboral y elevada mortalidad (1), se ha convertido en los últimos años en una de las causas más comunes de hospitalización, su pronóstico es comparable al de las enfermedades neoplásicas y la sobrevida es un poco mejor en las mujeres, sigue registrando altos índices de mortalidad a pesar del avance de las terapéuticas médicas y quirúrgicas y un alto costo anual el que puede superar los 22.000 dólares, por lo cual su adecuado conocimiento es fundamental (1,2).

 

Del conjunto de datos disponibles en la actualidad, se puede asumir una prevalencia global de insuficiencia cardiaca congestiva en torno al 1% de la población general, con una incidencia anual que también aumenta con la edad y que alcanza el 8,2% entre los 65 y los 74 años. (1,2) Constituye una de las principales causas de muerte con una alta tasa de hospitalizaciones; su pronóstico es comparable al de las enfermedades neoplásicas.

 

El envejecimiento poblacional, los mayores niveles de educación de la población general, la mayor accesibilidad a los sistemas de salud, la existencia de mejores métodos diagnósticos y la utilización cada vez más creciente de tratamientos de demostrada eficacia son algunos de los elementos que explican que la insuficiencia cardiaca se encuentre en un progresivo aumento en cuanto a su incidencia y prevalencia.

 

Indicadores pronósticos en la insuficiencia cardiaca

 

Estos indicadores pueden agruparse en distintas categorías y permiten al mismo tiempo evaluar el estado evolutivo de la afección, a saber (2).

 

·         Datos clínicos y alteraciones funcionales cuya presencia puede indicar mayor gravedad;

·         Alteraciones neurohormonales y humorales.

·         Arritmias.

 

Corresponde a Hipócrates el mérito de haber sido el primer médico que trató de una forma detallada y profunda el pronóstico de los enfermos que atendía. Una de las partes más importantes de la Colección Hipocrática habla extensamente sobre este tema (3,4), concediéndole gran importancia al pronóstico, del que decía: "Me parece que lo mejor que puede hacer el médico es preocuparse de la capacidad de prever", añadiendo que: "El médico puede predecir la evolución de una enfermedad mediante la observación de un número suficiente de casos" (3,4).

 

El pronóstico es la previsión del surgimiento, el carácter del desarrollo y el término de la enfermedad, basada en el conocimiento de las regularidades del curso de los procesos patológicos, se refiere a los resultados de una enfermedad y la frecuencia con que se espera que ocurran, es una preocupación inherente a la clínica. Establecer el pronóstico de los pacientes que atendemos es uno de los aspectos fundamentales de la práctica médica, y el que más interesa a ellos y a sus familiares, la predicción del curso futuro de una enfermedad, de sus resultados y de su frecuencia, puede ser importante para la decisión de tratar a un paciente y cómo tratarlo, reducir su ansiedad, así como promover determinadas conductas en las personas que atendemos (5,6).

 

Los modelos pronósticos de mortalidad hospitalaria en el paciente crítico sirven como herramientas de trabajo para establecer predicciones de forma dinámica a lo largo de la evolución clínica, cooperando así en la toma de decisiones médicas (7).

 

Etiología

 

Las causas son múltiples y las podemos agrupar según las estructuras comprometi­das (1, 2)

.

Enfermedades miocárdicas: cardiopatía coronaria, hipertensión, miocardiopatías.

Enfermedad valvular y endocárdica: por ejemplo, valvulopatía mitral o aórtica, fibroelastosis.

Enfermedades del pericardio: pericarditis constrictiva.

Arritmias y enfermedades del sistema excitoconductor: como bradicardia o taquicardia sostenida.

 

Elementos fisiopatológicos destacables

 

Dos elementos fundamentales se destacan entre las características patológicas de este síndrome:

 

Primero, la disminución del gasto cardíaco, que da lugar a una serie de cambios hemodinámicos y neurohumorales, los que explican, en gran medida, los síntomas presentes (1,8,9)

 

a) aumento de la frecuencia cardíaca, que llega a ser desproporcionada y condiciona alteración del llenado ventricular e isquemia;

b) redistribución de los débitos regionales, sacrificando la perfusión de órganos y sistemas, particularmente el renal, y dando origen a retención hidrosalina.

c) cambios en la circulación pulmonar, por la presión retrógrada transmitida desde el VI en falla y el aumento del volumen circulante. Esto lleva a una hipertensión pulmonar que, en muchos casos, induce daño en la vasculatura con aumento excesivo de la presión de la arteria pulmonar y posterior falla del ventrículo derecho (VD);

d) perfusión insuficiente de la musculatura estriada, llevando a una pérdida del acondicionamiento y atrofia muscular.

 

Segundo, la naturaleza progresiva de la enfermedad. La explicación más aceptada hoy en día es que, precisamente, los fenómenos neurohumorales (10,11) desen­cadenados, que inicialmente tienden a compensar la caída del gasto, terminan por dañar más al propio órgano, dando un sello de irreversibilidad. El sistema adrenérgico, el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA), la endotelina, la vasopresina, diversos factores de crecimiento celular, etc., son causas de una serie de efectos en cascada sobre el ventrículo, originándose, un círculo vicioso que lleva a una insuficiencia cardíaca cada vez mayor y favorece la remodelación del ventrículo y un fenómeno de apoptosis.

 

La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) tiene efectos muy complejos, posiblemente no todos conocidos. Se sabe que los sistemas renina-angiotensina-aldosterona (RAA) tisulares tienen una función mucho antes que el sistémico y participan en los fenómenos de remodelación vascular y miocárdica. Los más conocidos son: la angiotensina que es un poderoso vasoconstrictor, la aldosterona y su efecto retenedor de sodio, la disminución de la perfusión renal, el incremento del tono simpático, la inhibición de la síntesis de bradiquininas, que son vasodilatadoras. Todo esto tiene efectos nocivos en el síndrome (1, 8, 9). Las interleuquinas, citokinas, factor de necrosis tumoral y otros se encuentran elevados en la insuficiencia cardiaca. Hay disminución de la hormona de crecimiento, inhibición del péptido auricular natriurético, etc. (1, 3, 10,12).

 

Este síndrome clínico Puede deberse a disfunción sistólica o diastólica y se asocia, como ya vimos a cambios neurohormonales (1,11,12). Se ha estimado su prevalencia en 1,5% a 2% de la población general, cifra que aumenta progresivamente a partir de los 65 años, estimándose entre el 6% y 10% en este grupo etáreo. Sin tratamiento efectivo es un afección inexorablemente fatal (10,11). Datos provenientes del estudio de Framingham estiman la expectativa de vida del paciente con insuficiencia cardiaca congestiva una vez diagnosticado, en 1,7 años en el varón y 3,2 años en la mujer (14,13)

 

Criterios de insuficiencia cardíaca de Framingham

 

Exclusivamente de índole clínica, siendo útiles para establecer un diagnóstico de presunción (14,13). Para el diagnóstico se requieren 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores si estos no pueden atribuirse a otra causa

 

Criterios mayores

 

Disnea paroxística nocturna u ortopnea. Ingurgitación yugular. Crepitantes. Cardiomegalia. Edema agudo de pulmón. Galope S3. Presión venosa > 16 cm. de H2O. Tiempo circulatorio > 25 segundos. Reflujo hepatoyugular.

 


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