Todo paciente será reanimado agresivamente y la decisión del cese de dichas maniobras de reanimación dependerá del médico a cargo de las mismas, pues se reportan sobrevivencia con tiempo de inmersión superior a los 66 minutos y un pH arterial de 6,33.
Todos los pacientes quedaran ingresados al menos por 24 horas y los que recibieron maniobras de reanimación o llegaron con dificultad respiratoria, presentan alteraciones radiológicas, gasométricas o disfunción de uno o más órganos se trasladaran a la unidad de terapia intensiva (UTI).
Mientras el niño permanezca en el servicio de urgencias y durante los traslados se debe mantener la oxigenoterapia y mantenerlo en posición semisentado si no hay lesión cervical, ni hipotensión arterial
Si el niño tiene un Glasgow menor de 8 puntos, tiene convulsiones, está en apnea, si la ventilación espontánea es insuficiente con aumento progresivo de la PaCO2 , o estándose ventilando con CPAP, los volúmenes tidales caen por debajo de los valores normales o si hay hipoxemia (saturación de oxígeno (SatO2) menor de 90%) con FiO2 mayor o igual a 0.3, será necesario intubarlo y acoplarlo a un ventilador mecánico con ventilación controlada y usar presión positiva al final de la espiración, PEEP.
La hiperventilación terapéutica debe ser ligera hasta lograr una PaCO2 entre 30 y 35 mmHg, valores inferiores se consideran no adecuados
Los pacientes que al llegar a la UTI mantienen una ligera o moderada hipoxemia a pesar de la oxigenoterapia convencional, que están alertas y ventilan espontáneamente se puede utilizar ventilación no invasiva (presión positiva constante en la vía aérea CPAP).
A los pacientes que se ventilan con CPAP se les colocará una sonda nasogástrica para prevenir la distensión del estómago y una posible broncoaspiración. El uso de diuréticos en el tratamiento del edema pulmonar, en nuestros días, es controvertido
No se usará de forma profiláctica ni corticoides ni antibióticos. La presencia de broncoespasmo puede requerir el uso de betaagonistas en aerosoles.
Medidas Terapéuticas Cardiovasculares y del Medio Interno
La lesión hipóxico-isquémica, la hipoxemia en aumento, la acidosis, la hipotermia, el aumento de las presiones en las vías aéreas por la ventilación mecánica, las alteraciones del volumen intravascular y los trastornos electrolíticos pueden ocasionar disfunción miocárdica con insuficiencia cardiaca congestiva, shock, arritmias y parada cardiaca.
El monitoraje electrocardiográfico constante es indispensable para reconocer y tratar las arritmias, así como el de la tensión arterial
En los niños con parada cardiaca las arritmias detectadas son:
· Asistolia en un 55%.
· Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular 29%.
· Bradicardia severa en un 16%.
Todo paciente hipotérmico se cubrirá con mantas tibias. La temperatura ambiental debe ser cálida, los líquidos a administrar por vía endovenosa deben estar a una temperatura entre los 36 y los 40 grados centígrados y el oxígeno húmedo de 42 a 44 grados centígrados. Se pueden realizar lavados gástricos, vesicales y peritoneales tibios.
Si el valor de la glicemia es bajo, se debe hacer ascender rápidamente mediante soluciones glucosadas hipertónicas a una dosis de 0,5 gramos por Kg de peso.
Si la glicemia es normal o alta no deben usarse soluciones glucosadas Y debe repetirse evolutivamente para evitar hipoglicemias posteriores. Tanto la hipo como la hiperglicemia deben corregirse.
Es habitual la presencia de acidosis metabólica y/o respiratoria. Aunque el tratamiento etiológico es conseguir una adecuada oxigenación, ventilación y perfusión, se puede administrar bicarbonato sódico si el pH es menor de 7,20 por el efecto depresor que tiene la acidosis sobre el miocardio.
Manejo neurológico
Debemos aceptar como premisa que aunque a los pacientes con edema cerebral se les hace una restricción de líquidos, el flujo sanguíneo cerebral no puede ser restablecido sin un gasto cardiaco efectivo y, por tanto, el restablecimiento de una perfusión efectiva tiene prioridad antes que las medidas para disminuir el edema cerebral.
En general, los pacientes que llegan al hospital despiertos tienen una evolución neurológica satisfactoria, pero en los niños que llegan comatosos, la lesión del sistema nervioso central (SNC) es la peor consecuencia.
El tratamiento neurológico irá dirigido a prevenir la lesión secundaria, pues la lesión neurológica provocada por la hipoxemia y la isquemia primaria no puede ser tratada. Basando sus fundamentos en la rápida recuperación y el apoyo a la oxigenación, ventilación y perfusión.
Al igual que la hipovolemia y el shock son desastrosos durante el tratamiento del edema cerebral, el exceso de líquidos administrados podría incrementar el edema cerebral y la presión intracraneal. Por lo tanto, el mantener un gasto cardíaco efectivo, y una presión arterial normal y estable es primordial en la terapéutica de los problemas neurológicos de estos pacientes. Se debe colocar la cabeza en posición neutral y elevada 30 grados sobre la horizontal (si no hay hipotensión arterial). Evitar las hiper e hipoglicemias, controlar las convulsiones y la fiebre, son elementos fundamentales a tener en cuenta.
Un tratamiento adecuado logra que muchos pacientes inicialmente comatosos se recuperen neurológicamente en las primeras 72 horas. No obstante, aproximadamente la mitad de los pacientes que ingresan en la Unidad de Cuidados Intensivos (UTI-UCI) en coma profundo muere por la lesión cerebral o sobreviven con secuelas neurológicas graves.
Es bien conocida la clasificación de Conn, según el nivel de consciencia en las primeras dos horas postreanimación.
· A: (awake), consciente.
· B: (blunted), estuporoso.
· C:(comatose),coma
· C1- actitud de decorticación, respuesta en flexión. Respiración irregular.
· C2- descerebración, respuesta extensora, pupilas fijas y dilatadas.
· C3- flácido, no respuesta, apnea.
En la mayoría de los pacientes se observa fiebre, con frecuencia superior a los 38 grados centígrados dentro de las 24 horas siguientes a una aspiración importante, su aparición más tardía suele indicar una complicación infecciosa.
Estudios de diagnóstico
Desde la llegada del paciente al servicio de urgencias, se le realizará gasometría, ionograma, creatinina, urea, glicemia y hemograma. En la radiografía de tórax podemos encontrar edema pulmonar, neumotórax y/o neumomediastino. En caso de sospecha de trauma se realizarán radiografía lateral de columna cervical y tomografía axial computerizada (TAC) de cráneo. Se realizarán niveles plasmáticos de alcohol u otras drogas si hay sospechas de ingestión de las mismas.