Tratamiento. Si la incapacidad funcional y el dolor son importantes: cirugía, asociándose una reparación tendinosa sin tensión a una acromioplastia anterior. No estará indicada en pacientes con artritis reumatoide o con artrosis glenohumeral, o con músculos rotadores externos muy atrofiados por el desuso. Cuando la reparación tendinosa no es posible por la gran pérdida de sustancia tendinosa o graves lesiones de generativas a veces se usan plastias o injertos tendinosos. Es importante seguir una rehabilitación prolongada tras la cirugía. 

5- Tendinitis y bursitis calcificadas

Patogenia: degeneración del colágeno, depósito de calcio e inflamación focal secundaria. El lugar más frecuente de asiento es el supraespinoso, y con menos frecuencia el infraespinoso y el subescapular. El calcio se deposita en las capas más superficiales de los tendones y, de forma secundaria, en las bolsas serosas.

Clínica: dolor espontáneo, repentino, intenso, a menudo nocturno, con sensación de “agua que va a romper a hervir”, incapacitante, y que impide dormir. El hombro permanece inmóvil, resultando muy doloroso cualquier intento de movilización.

Diagnóstico: el diagnóstico clínico se confirma con la radiología, siendo a veces necesarias proyecciones especiales (anteroposterior en rotación interna y externa, axilar, de la corredera bicipital, en las que se confirman las calcificaciones.

Tratamiento: Casos agudos: infiltración de anestésico local y esteroide. Tras la infiltración se recomienda reposo y antiinflamatorios, siendo muchas veces útil la electroterapia.

En las fases crónicas, muchos pacientes no presentan síntomas, siendo las calcificaciones un hallazgo casual. Cuando hay síntomas suelen ser similares a los de un síndrome subacromial, y se tratan de forma similar, con antiinflamatorios y fisioterapia. Si no mejora y el dolor se acompaña de debilidad para la abducción y limitación funcional, se trata como la fase III del síndrome subacromial.

6- Capsulitis adhesiva o retráctil

Definición: proceso en el que la cápsula se adhiere a sí misma y al cuello del húmero en el repliegue axial, como consecuencia de una inflamación crónica y degeneración secundaria de las estructuras capsulares. Es más frecuente en mujeres. Debe diferenciarse del llamado “hombro congelado”, que es toda situación en la que existe una rigidez o limitación funcional importante del hombro, habitualmente secundaria.

Causa: cualquier entidad que provoque inmovilidad del hombro (cuadros dolorosos locales o a distancia, traumatismos,..).

Clínica: dolor de instauración progresiva acompañado de rigidez global del hombro. No suele haber puntos dolorosos concretos. La limitación de la movilidad es tanto activa como pasiva, sobre todo de la abducción y de las rotaciones.

Diagnóstico: se confirma por artrografía, en la que se apreciará una gran disminución del volumen articular y obliteración del repliegue capsular axilar, lo que diferencia este cuadro de otras rigideces del hombro. La resonancia magnética nuclear (RMN) también puede demostrar las adherencias capsulares.

Tratamiento: Discutido. El más importante es el preventivo, evitando inmovilizaciones más prolongadas de lo estrictamente imprescindible, e iniciando las movilizaciones suaves lo antes posible. Una vez diagnosticada establecer un tratamiento fisioterápico enérgico: si no se consiguen los 90º de abducción puede estar indicada la manipulación bajo anestesia, tras la que se mantendrá el brazo en abducción, prosiguiéndose la fisioterapia. En recidivas o casos de osteoporosis graves, en los que la manipulación conlleva un riesgo elevado de fracturas, puede estar indicado el tratamiento quirúrgico, escindiendo la zona de adherencias a través de un abordaje axilar anterior, seguido del tratamiento postural en abducción y movilización activa y pasiva.

CERVICALGIAS Y CERVICOBRAQUIALGIAS

1-Recuerdo anatómico

La columna cervical es la porción más móvil del raquis, con movimiento en flexoextensión, inclinaciones laterales y rotaciones. Esta amplitud de movimientos es la suma de los pequeños movimientos que se producen en cada segmento, si bien más del 50% se producen en la unión craneovertebral y entre las dos primeras vértebras cervicales, atlas y axis. Importante recordar la estrecha relación entre el conducto raquídeo, el tronco encefálico y la médula espinal, el discurrir de las raíces en los agujeros de conjunción y los agujeros para las arterias vertebrales.

2-Tortícolis

Actitud del cuello inclinado y rotado como consecuencia de una contractura o una retracción de su musculatura. Su aparición puede ser de origen congénito o adquirido.

Tortícolis muscular congénito

Actitud anormal del cuello secundaria a una retracción del músculo esternocleidomastoideo (ECM). Debe diferenciarse de las tortícolis posturales, también presentes al nacer, y que son consecuencia de una postura mantenida durante la gestación, que se corrige pasivamente, lo que no ocurre con el tortícolis congénito.

En la exploración, además de la actitud fija, no corregible pasivamente, pueden aparecer induraciones localizadas, así como una menor longitud del músculo esternocleidomastoideo.

Otros procesos congénitos pueden producir actitudes anormales del cuello, aunque habitualmente sin alteración muscular visible (síndrome de Klipper-Feil o cuello corto congénito, con anomalías vertebrales diversas, síndrome de Arnold-Chiari,..). En ellos las alteraciones vertebrales serán visibles en radiología, lo que no ocurre en la tortícolis muscular, en la que no hay alteraciones óseas.

Tratamiento: masoterapia y fisioterapia, así como la colocación de férulas correctoras. Si no se consigue la corrección con estos métodos: tratamiento quirúrgico, que consiste en tenotomía o sección de las inserciones esternal y clavicular del músculo, con extirpación de un pequeño segmento tendinoso, seguida de una inmovilización en posición de hipercorrección de 3 a 6 semanas y de la utilización de férulas posturales de 6 a 12 meses.

Tortícolis secundario o adquirido

Consecuencia de una contractura muscular, que aparece tras causas muy diversas, tales como frío, movimientos bruscos o incontrolados, posturas forzadas mantenidas, etc. Además puede ser consecuencia de múltiples procesos que afecten a la columna cervical, de problemas cutáneos (quemaduras,..), de adenopatías, de trastornos oculares y neurológicos, etc.

El síndrome de Grisel es una forma de tortícolis secundario asociado a infecciones bucofaríngeas o del tracto respiratorio superior, de predominio en la infancia, con subluxación facetaria de las dos primeras vértebras cervicales.

Tratamiento: sintomático, mediante reposo, calor local, analgésicos, relajantes musculares, masoterapia y electroterapia. Tratar la causa si se conoce.

3- Cervicalgias

El dolor en el cuello puede ser secundario a múltiples causas, y acompañarse o no de tortícolis. En anamnesis importante distinguir: localización del dolor (proximal o distal), sus irradiaciones, su ritmo inflamatorio o mecánico, y sintomatología acompañante, como debilidad de las extremidades, parestesias, cefaleas, vértigos, mareos, acúfenos...

Procesos que cursan con cervicalgia:

a)     Postraumáticas: descartan las alteraciones óseas o de la estabilidad vertebral.

b)    Tumorales, tanto por tumores óseos primitivos (benignos y malignos) como secundarios (metástasis de próstata, mama, pulmón...).También los de la fosa posterior o tumores intrarraquídeos.

c)     Infecciosas, como espondilodiscitis tuberculosa o por otros gérmenes.

d)    Malformaciones congénitas.

e)     Inflamatorias y degenerativas, como la artritis reumatoide, la espondiloartritis anquilosante, la hiperostosis vertebral senil difusa, la condrocalcinosis, la cervicoartrosis...

f)     Hernia discal cervical.

Los cuadros clínicos que con más frecuencia producen dolor cervical son la hernia discal y la cervicoartrosis.