4- Hernia discal cervical

 

Es la salida del núcleo pulposo del disco intervertebral como consecuencia de la lesión previa del anillo fibroso, causada por traumatismos, degeneración del anillo, o por alteraciones de la composición y elasticidad normales del núcleo. Esa salida de material discal produce un conflicto de espacio y compresión de las estructuras nerviosas, así como un cuadro inflamatorio, con aparición de dolor y eventualmente alteraciones neurológicas. La hernia puede producir sólo irritación de las envolturas medulares, con dolor como síntoma predominante, o compresión, habitualmente de las raíces, apareciendo una cervicobraquialgia.

 

El nivel más frecuente de aparición de una hernia cervical es C5-C6, con compresión de la raíz C6, y C6-C7, con afectación de la raíz C7. Con menos frecuencia aparece en C4-C5, con afectación de la raíz C5.

 

Clínica: dolor y rigidez del cuello, a veces con tortícolis, a veces con tortícolis. El dolor se irradia a la extremidad superior, siguiendo una metámera concreta:

C6: cara lateral del antebrazo, pulgar e índice, con disminución del reflejo estiloideo y de la fuerza de extensión de la muñeca.

C7: cara dorsal de antebrazo y tercer dedo, con disminución del reflejo tricipital y de la fuerza de los flexores de la muñeca.

 

Diagnóstico: se basa en el cuadro clínico, complementado con pruebas de imagen, fundamentalmente la radiografía simple (que será habitualmente normal, sirviéndonos para el diagnóstico diferencial), la tomografía axial computerizada (TAC) o, mejor, la resonancia magnética nuclear (RMN).

 

Tratamiento. El tratamiento inicial es conservado, con reposo, uso de un collarín, antiinflamatorios no esteroideos (AINES), analgésicos y, a veces, un relajante muscular. Si cede el cuadro agudo se iniciará tratamiento de rehabilitación, con electroterapia seguida de fisioterapia, incluso con tracciones. Si el cuadro doloroso no mejora con el tratamiento conservador, y la afectación neurológica es patente: tratamiento quirúrgico, que consiste en discectomía por vía anterolateral y artrodesis intersomática.

 

5- Cervicoartrosis

 

La artrosis de la columna cervical puede afectar a diferentes articulaciones:

 

•           Discartrosis o artrosis intersomática anterior, sobre todo en niveles C5-C6 y C6-C7, y menos en C4-C5 y C7-T1. Suele comenzar por una lesión discal degenerativa, no osteofítica, con pinzamiento y cierta disarmonía radiológica, seguida de la formación de osteofitos, que cuando sobresalen hacia atrás reciben el nombre de “hernia dura”.

•           Uncodiscartrosis, que se asocia a la anterior, pero en la que hay una afectación importante de las apófisis unciformes, con compromiso de los agujeros de conjunción.

•           Artrosis interapofisaria posterior, cuyos osteofitos pueden comprometer tanto los agujeros de conjunción como los intertransversos.

 

Etiología: desconocida, influyendo factores constitucionales, metabólicos, hormonales y mecánicos. La presenta hasta el 50% de la población por encima de 40 años, el 60% por encima de los 45, y hasta el 80% de los mayores de 65. Aparece en ambos sexos. A veces es solo un hallazgo radiológico.

 

Clínica. La cervicoartrosis puede manifestarse mediante varios tipos de cuadros:

 

•           Formas latentes (hallazgos radiológicos).

•           Síndromes dolorosos cervicales (cervicalgias agudas y crónicas).

•           Síndromes dolorosos del miembro superior y el tórax (formas cervicobraquiálgicas).

•           Síndromes encefálicos.

•           Síndromes medulares (mielopatías).

 

Cervicalgias agudas y crónicas

 

Clínica.

 

El cuadro agudo suele ser consecuencia de un pequeño traumatismo o de un movimiento brusco o una postura mantenida largo tiempo, manifestándose habitualmente por tortícolis.

 

El cuadro crónico es un dolor referido como “sordo” o “lento”, difuso, de nuca a base del cuello, de ritmo mecánico e intensidad moderada.

 

Exploración: se aprecia dolor a la palpación de las apófisis espinosas y ligamentos interapofisarios, que aumenta en los últimos grados de los arcos de movimiento, sobre todo las rotaciones, si bien la movilidad suele estar conservada en cuadros muy evolucionados.

 

Diagnóstico: la radiología confirma el diagnóstico  (sospecha por clínica y exploración).

 

Tratamiento.

Cuadro agudo: conservador, sintomático, (calor local, reposo, analgésicos).

Cuadro crónico: analgésicos, corrección postural y fisioterapia.

 

Formas cervicobraquiálgicas

 

Clínica: dolor cervical irradiado al miembro superior, siguiendo una metámera precisa, con parestesias y sensación de pérdida de fuerza. La intensidad del dolor es muy variable, aliviándose al levantar los brazos, con los codos flexionados, colocando las manos tras la cabeza, y empeorando tras hacer esfuerzos, coger pesos,.. En ocasiones puede irradiarse a la cabeza o al tórax, a la mama o a la región precordial, produciendo incluso un dolor anginoso sin traducción eléctrica, dependiendo del nivel afectado.

 

Exploración: actitud antiálgica del paciente, tipo tortícolis, con limitación de la movilidad. La maniobra de Spurling (compresión del cráneo distal, con el cuello inclinado al lado doloroso) es positiva, a la vez que la tracción suave del cuello suele aliviar el dolor. La exploración neurológica puede mostrar hipoestesias, pero no suelen apreciarse signos más objetivos. 

 

Diagnóstico: En las radiografías apreciamos la artrosis, y una disminución del agujero de conjunción en las proyecciones oblicuas.

 

Tratamiento: conservador, sintomático del dolor y la contractura (calor, reposo, analgésicos), y rehabilitación. En algunos casos en que el dolor no se controla y es de gran intensidad, o en formas paralizantes (raras), está indicado el tratamiento quirúrgico (descompresión radicular y artrodesis intersomática).

 

Síndromes encefálicos: Se distinguen fundamentalmente dos formas:

 

a) Insuficiencia vertebrobasilar.

 

De etiología múltiple: ateromas, traumatismos, malformaciones arteriales congénitas y cervicoartrosis (suele dar síntomas de insuficiencia vertebrobasilar, como cefaleas, vértigos, hipoacusia y, a veces, hemianopsias transitorias, parestesias de los miembros superiores y “drop attacks” (caídas por pérdida de fuerza), que aparecen sólo en algunos movimientos del cuello).

Diagnóstico diferencial: Con radiología y estudios vasculares.

Tratamiento: es el mismo de la cervicoartrosis. Además es útil asociar vasodilatadores.

 

b) Síndrome de Barré-Lieou o síndrome simpático cervical posterior.

 

Más frecuente en mujeres, y a menudo relacionado con traumatismos poco importantes antiguos. Se manifiesta por cefaleas, vértigos, acúfenos y alteraciones visuales subjetivas, acompañándose a veces de palpitaciones. Tiene riqueza de síntomas clínicos con escasez de signos objetivos, clínicos y radiológicos. Tiene una evolución benigna y deberá controlarse el componente de ansiedad.

 

Mielopatías

 

Suelen ser de inicio lento y progresivo, comenzando por fatiga de los miembros inferiores asociada o no a parestesias. Rara vez da síntomas en miembros superiores. Una vez establecida, se aprecia un síndrome medular constante, asociado a un síndrome radicular cervical.

 

En radiología se aprecian osteofitosis en la cara posterior de los cuerpos vertebrales, que disminuye el diámetro del canal raquídeo (“hernia dura”). En el tomografía axial computerizada (TAC) y, mejor en la resonancia magnética nuclear (RMN), se apreciará la compresión medular y la estenosis del canal.

 

Tratamiento: inicialmente conservador, inmovilizando el cuello y fisioterapia del miembro.

Si no mejora: tratamiento quirúrgico (descompresión medular con artrodesis intersomática).