Protocolo de evaluación del riesgo cardíaco perioperatorio.

 

Autor: Dr. Pedro Guillermo Bustos. jefe del Servicio de Clínica Médica del Hospital Domingo Funes, Villa Caeiro, Dpto. de Punilla, Provincia de Córdoba. Argentina.

 

 

Introducción

Diversos Índices Predictores del riesgo cardíaco perioperatorio se desarrollaron en los últimos años. El primero de ellos fué el de la American Society Anesthesiology (ASA) en l963, buen predictor de muerte perioperatoria. Evaluó subjetivamente al paciente pero no consideraba el riesgo específico de la cirugía. En el año 1976 se crea el Índice para el grado de angina de pecho de la Sociedad Cardiovascular Canadiense.
En el año 1977 Goldman y col. elaboran el Índice Multifactorial, agregando objetividad en la evaluación del paciente y consideran el riesgo específico de la intervención quirúrgica usando un modelo de variables múltiples.(1-10-12)
En el año 1986 Destky y col. agregan al modelo de Índice Multifactorial de Goldman la severidad de la angina de pecho y la historia de infarto remoto.
En el año 1997 es nuevamente modificado por Destky (ÍNDICE MULTIFACTORIAL MODIFICADO POR DESTKY) (1), cuando el American College of Physician (ACP) sugiere estratificar los pacientes quirúrgicos en tres grupos de riesgo.(3-4-6)
En un trabajo publicado recientemente (Gilbert et al), comparan la frecuencia de evento cardiovascular mayor perioperatorio (Infarto agudo de miocardio-Edema Agudo de pulmón-Angina inestable-Muerte) acorde a los siguientes Índices de Riesgo: 1)American Society of Anesthesiologist index
2)Canadian Cardiovascular Society index 3)Goldman index
4)Modified Destky Index
concluyen que "ninguno de los índices predictores es significativamente superior " (1-5).
Cualquier Indice para predecir complicaciones cardíacas debe considerarse como un auxiliar y no un soporte. Complementa, pero no sustituye en definitiva al JUICIO CLÍNICO DEL MÉDICO (2).
Debido a que un importante porcentaje de todas las defunciones de las series quirúrgicas es el resultado de complicaciones cardiovasculares (2), es el aparato cardiovascular al que se considera como principal órgano predictor de riesgo de muerte. Esto es debido a que cuando aplicamos métodos anestésicos y métodos quirúrgicos el aparato cardiovascular sufre estímulos no habituales, como la depresión de la contractilidad miocárdica, depresión de la respiración, variaciones de la temperatura, de la TA, de la Precarga, Volemia y del Sistema Nervioso Autónomo. Si aparecen complicaciones propias de la anestesia y/o cirugía, el aparato cardiovascular es sobrecargado adicionalmente. Entonces el paciente con cardiopatía no compensada no puede responder a esa sobrecarga adicional y aparecen arritmias, isquemia miocárdica,insuficiencia cardíaca o combinación de ellas (2)(l2)


Los pacientes sometidos a CIRUGÍA VASCULAR tienen mayor riesgo de infarto perioperatorio (3,1 % contra 0;7 %) y mayor riesgo de muerte (5,2 % ) que los sometidos a CIRUGÍA NO VASCULAR. Ello es debido que los primeros tienen ALTA PREVALENCIA DE ENFERMEDAD CORONARIA ASINTOMÁTICA (Aproximadamente del 60 %) y la cirugía vascular en ellos es independiente del riesgo predictivo (3).

En la actualidad, SE RECOMIENDA LA EVALUACIÓN DE TODO PACIENTE QUIRÚRGICO A TRAVEZ DE ÍNDICES CLÍNICOS PREDICTORES DE RIESGO CARDÍACO PERIOPERATORIO (3).

Los pacientes de BAJO RIESGO no necesitan ninguna otra evaluación antes de la cirugía.
Los pacientes de ALTO RIESGO necesitan un correcto manejo de las causas de su alto riesgo, incluso si está indicado, el uso de B-Bloqueantes o la necesidad de suspender la cirugía electiva.
Los pacientes de RIESGO INTERMEDIO son los que probablemente se beneficien con las pruebas de strees no invasivas, especialmente si se someten a cirugía vascular (3).

Evaluación Del Riesgo Cardíaco Perioperatorio


El riesgo dependerá fundamentalmente de: 1) Si hay o no cardiopatía
2)Tipo de cardiopatía y clase funcional del paciente
3) Agresividad intrínseca del procedimiento (11-12)

En realidad, la valoración del riesgo cardíaco es sinónimo de valoración del riesgo isquémico. La clave está en los datos clínicos, con la determinación de los factores de riesgo y la evaluación de la capacidad funcional.

Tomamos el INDICE MULTIFACTORIAL MODIFICADO POR DESTKY. Los pacientes sometidos a cirugía vascular tienen un alto riesgo para eventos cardíacos perioperatorios, pero la mayoría de los pacientes (> 90%) se someten a cirugía mayor no cardíaca. Por lo tanto se recomienda separar a los pacientes que van a CIRUGÍA VASCULAR y CIRUGÍA NO VASCULAR.(4-5-11)
El índice de Riesgo Cardíaco Modificado PUEDE APLICARSE EN TODOS LOS PACIENTES.

Se dividen en tres grupos o clases:


1) RIESGO BAJO : Menos del 3% de probabilidad de complicaciones cardíacas peri operatorias

Sin embargo no es altamente segura para identificar pacientes de bajo riesgo. Para ello se la complementa considerando los " índices agravantes del bajo riesgo" (Criterios de Eagle y/o criterios de Vanzetto.) Ver más adelante, figura 1 . El bajo riesgo (<3%) queda determinado por la presencia de 0 ó 1 factor de las variables de la figura 1 y los pacientes van directamente a cirugía sin necesidad de test no invasivo previo (4,5)

2) RIESGO INTERMEDIO: Entre el 3 y 15 % de probabilidad
De complicaciones cardíacas peri operatorias

Corresponden entre un 30 y 60 % de los pacientes que van a cirugía vascular, que serían en los que se aconseja a efectuar estudios de evaluación funcional. No así para los pacientes de este grupo que van a cirugía no vascular. No se recomienda los estudios funcionales de rutina ya que no han demostrado ayudar en la evaluación del índice del riesgo clínico. (4)

3) RIESGO ALTO: Más del 15 % de probabilidad de complicaciones Cardíacas peri operatorias

Corresponde a las clases II o III del índice. Predicen un alto riesgo para evento cardíaco perioperatorio tanto para cirugía vascular como no vascular.(4)