Selección y planificación. Sus fundamentos

El tratamiento quirúrgico (necrectomía) e injerto precoz está dirigido a eliminar el tejido necrótico, por métodos quirúrgicos preseleccionados, en aquellos pacientes con lesiones hipodérmicas y en dérmicas profundas que puedan transitar a hipodérmicas o que, por su localización puedan dejar cicatrices deformantes o invalidantes.

Este proceder debe realizarse precozmente, antes de que comience a desarrollarse la fase de inflamación e infección, período en el cual la respuesta hiperémica a la inflamación, junto al riesgo de infección ya elevado en esta etapa, provoca un mayor sangrado y bacteriemia durante el acto quirúrgico, con pérdida de los injertos en el postoperatorio. (5)

Es requisito indispensable que el paciente se encuentre compensado hemodinámicamente lo cual debe lograrse en las primeras 48-72 horas. Es importante que la fase hipodinámica (Ebb) consuma el menor tiempo (como máximo 72 horas).

Debe valorarse la localización de las lesiones profundas y relacionarlas con la extensión, para establecer los niveles de prioridad de cada zona; para ello es imprescindible que la gráfica de las lesiones realizada en la recepción responda fielmente a la realidad o, de ser posible, disponer de fotos de todas las zonas lesionadas. Si no se cumplen estos requisitos el equipo quirúrgico debe revisar las lesiones para la correcta planificación de la intervención quirúrgica.

En los Grandes Quemados se debe conceder mayor prioridad a las regiones anatómicas extensas que a las zonas especiales como medida especial de supervivencia. En este caso tratamos con mayor prioridad regiones como miembros, tórax y abdomen, ya que representan una superficie extensa, fácil de necrectomizar.

En quemaduras de menor extensión deben priorizarse las zonas especiales como cuello, manos y otras articulaciones.

Para el tratamiento de las extremidades algunos prefieren el uso de isquemia para disminuir las pérdidas sanguíneas y permitir el tratamiento de mayor extensión sin compromiso hemodinámico.

En nuestro grupo de trabajo preferimos no usar isquemia ni vasoconstrictores tópicos cuando realizamos el método tangencial, ya que el sangrado señala la existencia de tejido viable y si se cumple que el procedimiento se realiza en el tiempo que señalamos anteriormente, el sangramiento no ha sido un problema

La extensión que tratamos en cada acto quirúrgico depende del comportamiento hemodinámico transoperatorio, de la disponibilidad de zonas donantes y de sustitutos de piel, de la respuesta a la fluidoterapia trans-operatoria y del tiempo quirúrgico transcurrido el cual limitamos a una hora desde que comienza la exéresis.

Después de determinar la extensión a tratar se asegurará la cantidad de glóbulos a administrar en el transoperatorio. Anticipamos una pérdida sanguínea de 0,4 mililitros / cm² si el procedimiento se realiza en las primeras 24 horas, sin embargo, las pérdidas aumentan a 0,75 mililitros / cm² de sangre a partir de los 2 - 16 días post lesión.

Cuando las lesiones ocupan menos de un 35 – 40% de la superficie corporal total, la disponibilidad de piel como zona donante para injertar, así como su colocación de láminas no ofrece dificultad, por lo que es posible evitar las secuelas derivadas de la contracción secundaria de los injertos colocados en regiones articulares aun siendo estos de espesor intermedio. Las zonas donantes en quemaduras mayores del 40% son escasas; en estos casos es prácticamente inevitable el uso de piel mallada sacrificando así el aspecto cosmético y funcional para cubrir amplias zonas necrectomizadas.

Otro de los elementos a tener en cuenta en el momento de seleccionar a los pacientes es la edad. Los niños de uno a dos años, así como los ancianos son muy lábiles a los trastornos hemodinámicos y su capacidad de respuesta a la agresión puede no ser óptima.

Debemos valorar también los estados patológicos asociados, determinando si son controlables o no y qué perjuicio traería la agresión quirúrgica.

Dentro de la valoración para la selección de los pacientes, tiene gran importancia el resultado de los exámenes complementarios y los indicadores de pronóstico sobre todo el estado nutricional.

Se indicará profilaxis antimicrobiana profiláctica teniendo en cuenta el Mapa Microbiológico de la Unidad de Quemados.

Por último debemos resaltar la importancia de los factores dependientes del equipo quirúrgico en el éxito de la intervención, ellos son:

1. Disciplina en el cumplimiento de lo acordado en la planificación,
2. Organización
3. Agilidad quirúrgica.

Tipos de necrectomía quirúrgica

• Tangencial o Secuencial.
• Fascial.
• Abrasivo.
• Intermedia.
• Mecánico ayudado

Tangencial o secuencial: Es aquel que se realiza utilizando un dermátomo, cuchillete o cuchilla de hoja ancha para extirpar estratos o finas láminas de piel quemada (0.2-0.3 mm) hasta alcanzar un plano de dermis sangrante con aspecto viable (óptimo para recibir autoinjerto o sustituto de piel) o encontrar tejido graso con vitalidad, caso en el cual se sugiere realizar autoinjertos de espesor fino (recordar que este tejido es poco vascularizado, de manera que si la zona es extensa se corre el peligro de no prendimiento en un por ciento importante), o sustitutos temporales hasta que el lecho este óptimo para injertar.


En determinadas zonas se puede continuar el tratamiento hasta la fascia muscular luego de valorar sus ventajas y desventajas.

• Ventajas del método: Los resultados estéticos y funcionales son buenos y se preserva la dermis si es viable, así como el tejido celular subcutáneo y los linfáticos.
• Desventajas del método: La pérdida hemática es importante. No aconsejamos el uso de vasoconstrictores locales subcutáneos porque además del efecto sistémico, dificultan la valoración correcta del desbridamiento.
• Indicaciones: Quemaduras Hipodérmicas (B) y dérmicas profundas (AB)

Necrectomía hasta fascia: Es aquella que se realiza utilizando un bisturí o electrobisturí llegando hasta el plano fascial subyacente. Se realiza hemostasia de los vasos perforantes, se sutura la piel de los bordes imbricando el tejido celular subcutáneo hasta aponeurosis (con lo cual disminuye el área a injertar) y se realiza cobertura inmediata con autoinjerto.

• Ventajas del método: Menos sangramiento y mayor facilidad para el prendimiento del injerto independientemente de su grosor.
• Desventajas del método: Como desventajas se señala que los resultados estéticos inmediatos son poco favorables, aunque existe una mejoría posterior. En escisión circunferencial con frecuencia aparece edema distal. Los injertos que se colocan tras esta técnica están denervados y existe mayor lesión de nervios superficiales y tendones.
• Indicaciones: Lesiones hipodérmicas sobre todo de tronco. Se puede valorar en lesiones tratadas con método tangencial en las que se alcanza grasa y se prefiere las garantías del injerto inmediato colocado sobre fascia.

Desbridamiento abrasivo: Es aquel en el que para retirar el tejido necrótico se utiliza un sistema mecánico exfoliante, ya sea eléctrico o por aire comprimido.

• Ventajas: Sus ventajas son similares a las descritas en la tangencial.
• Desventajas: Las desventajas también similares, solo hay que añadir que es más engorrosa para el médico requiriéndose una alta protección por el esparcimiento de los detritus, lo que hace que el tiempo quirúrgico sea más prolongado.
• Indicaciones: Igual que la tangencial.