Necrectomía intermedia: Consiste en la retirada completa del complejo dermoepidérmico dañado, preservando el tejido adiposo.

• Indicaciones: Es útil en lugares como las prominencias óseas, en las que es importante preservar el tejido celular subcutáneo.
• Desventaja: No siempre es posible cubrir con autoinjerto por no encontrarse la grasa viable.

Desbridamiento mecánico ayudado: Una vez transcurrido 15-20 días de evolución se produce la separación espontánea de las escaras debido al efecto biológico de los detritus celulares (subescaras), lisis bacteriana y leucocitaria, lo cual puede ser ayudado por medios quirúrgicos (pinzas, tijeras).

• Desventajas: actualmente este método no es recomendado por los riesgos de sepsis, el dolor que produce y por el notable retraso en la solución de la cicatrización y sus consecuencias.

Selección del método

Para seleccionar adecuadamente el método a utilizar en el desbridamiento del tejido necrótico, es necesario valorar no solo la profundidad de la lesión sino la extensión, la zona afectada, las habilidades del equipo quirúrgico y la disponibilidad de los recursos materiales.

Si tenemos en cuenta solo la profundidad, es fácil decidir realizar necrectomía tangencial o abrasiva en las lesiones dérmicas profundas y, necrectomía hasta fascia en las lesiones hipodérmicas.

Si valoramos la localización, realizaríamos necrectomía hasta fascia en cuello y tronco, necrectomía tangencial y abrasiva en zonas articulares y miembros superiores.

Lo importante es la evaluación individual e integral del paciente y tener en cuenta todos los elementos que inciden en él.

En los quemados extensos lo más frecuente es que realicemos combinación de los métodos y que se efectúen al menos 2-3 tiempos quirúrgicos de desbridamiento con injerto inmediato tanto en las zonas en que llegamos a fascia como en las de planos más superficiales, así garantizamos el objetivo propuesto con una calidad aceptable.

Los injertos se colocan laminares o expandidos; de piel total, intermedio o fino, dependiendo de las prioridades valoradas, las que dependerán básicamente de la disponibilidad de zonas donantes en correspondencia con la extensión de la lesión. En sentido general se trata de cumplir con los principios de calidad pautados para el cierre de las heridas.

Contraindicaciones de la necrectomía

• Inestabilidad hemodinámica.
• Severa disfunción respiratoria,
• Daño cardiovascular.
• Alteraciones de la coagulación.
• Alteraciones del sistema nervioso central (SNC) por hipoxia cerebral.
• Daños severos del riñón y otros órganos.
• Inestabilidad metabólica.

Contraindicación relativa.

Ancianos y niños menores de dos años en los que, en caso de proponerse el procedimiento, se debe ser cauteloso en la extensión y resto del aseguramiento.

Cuidados del procedimiento

• Selección adecuada del paciente, de la técnica, de la(s) zona(s) a tratar, de la zona(s) donante(s) y del momento.
• Estricto control hemodinámico transoperatorio.
• Rapidez en la ejecución.
• Hemostasia rigurosa.
• Plano adecuado.
• Cobertura inmediata o mediata.
• Fijación de injerto si es necesario.
• Uso de equipos quirúrgicos múltiples y simultáneos.
• Cumplimiento de las medidas de asepsias y antisepsias.

Cuidados post - operatorios

• Vigilancia hemodinámica.
• Apoyo nutricional.
• Control de los factores de riesgo de la sepsis.
• Cuidados posturales.
• Control del dolor.
• Vigilancia del sangrado.
• Revisión de los injertos.

Complicaciones dependientes del procedimiento

Las complicaciones dependientes del procedimiento y que con mayor frecuencia se presentan durante el trans-operatorio están dadas por inestabilidad hemodinámica, provocadas por pérdida sanguínea. Si no se produce una rápida estabilidad se debe detener la escisión, realizar hemostasia y ocluir las lesiones, simultáneamente se debe realizar la reposición de líquidos adecuados y el monitoreo estricto.

Más tardíamente se pueden presentar complicaciones como re - sangrado, sépsis local y/o sistémica y fracaso en el prendimiento del injerto.

Consideraciones finales

La necrectomía quirúrgica es un procedimiento útil en la profilaxis de las complicaciones del paciente quemado, pero no es la única conducta a seguir con este fin. Para modular las consecuencias de una respuesta exagerada a la agresión, es necesario abordar el tratamiento del paciente quemado en toda su integralidad sustentados igualmente en los fundamentos de: agresividad, precocidad y cobertura inmediata. De esta manera, unido a la necrectomía se hace necesario el adecuado apoyo alimentario, nutrimental y metabólico con el objetivo de suplementar energía y micronutrientes, enfatizando en la manipulación dietética (alimentos funcionales) y en el uso de los farmaconutrientes garantizando una adecuada cicatrización. La asepsia y antisepsia, la reposición adecuada de volumen y la prevención del dolor son medidas que han demostrado ser imprescindibles para el éxito del tratamiento en las diferentes etapas de la ruta crítica de estos pacientes.