Osteolisis pelvica y Metalosis Severa por Luxacion en artroplastia total de cadera. Caso Clinico.2
Se retiraron los componentes femoral y acetabular observándose en defecto óseo de aproximadamente 3 centímetros de diámetro producido por la cabeza, se rellena con injerto óseo de banco de hueso (01 cabeza femoral) se decide colocar prótesis de revisión de la casa Piemca modular tallo largo no cementado y se fija el acetábulo con 3 tornillos comprimiendo el injerto óseo. (Foto 3) y se retiran tres tornillos proximales de la placa en diáfisis femoral por la longitud del vástago (Foto 4) (Foto 5)
Foto 3.
Foto 4.
Foto 5.
Se recolectó el material obtenido (Fotos 6 y 7) y fue enviado a estudio de Anatomía Patológica # B.-562-06 de Anatomía Patológica del Instituto de Especialidades Quirúrgicas los Mangos, Valencia, Venezuela, donde reportó que no existen evidencias de malignidad en el material examinado y concluyendo “fibrosis hialina severa, con inflamación sobreagregada y reacción gigantocelular a cuerpo extraño prominente, en vecindad de calcificaciones y focos incompletos de osificación”. Concluyendo que los hallazgos descritos son expresión de la llamada metalosis de los tejidos blandos periféricos a áreas donde previamente se ha implantado una prótesis articular.
Foto 6.
Foto 7.
Discusión
El Acero quirúrgico es en la actualidad muy raramente usado en reemplazos total de cadera. Las aleaciones de cromo-cobalto son más fuertes y más resistentes a la corrosión y que el acero quirúrgico. Para los Implantes articulares, estas aleaciones están compuestas por cobalto 30-60%, Cromo 20-30%, molibdeno 7-10% y cantidades variables de níquel. La aleación de Cromo cobalto es biocompatible sin embargo todos los componentes metálicos son citotóxicos en cierto grado. Debido a la alta resistencia al desgaste abrasivo de estos materiales, el número de partículas de desgaste permanecen bajas. Las prótesis a base de titanium se ha n popularizado en los diseños no cementadas, y aunque el titanium es biocompatible, es débil y se desgasta fácilmente, dando como resultado que el número de partículas son mayores desarrollándose clínicamente la metalosis en los tejidos bandos peri-protésicos muy rápidamente. Se ha estimado que el desgaste de los componentes de los implantes de cromo-cobalto se desgastan a una velocidad de 50 NM/año. Recientemente se ha diseñado implantes con superficies de corte de diamante y el desgaste contra el polietileno se ha reportado en 10 NM/año después de 5 millones de ciclos. En el futuro cercano los estudios de implantes con combinaciones de cerámica-cerámica, cerámica-metal, implantes con superficies con cortes de diamante y nuevo diseños de Polietileno disminuirán la producción de partículas y en consecuencia la enfermedad de los metales (7).
La penetración de la cabeza femoral en el polietileno acetabular se debe a una combinación de arrastre (“creeping”) y desgaste. Como consecuencia del arrastre, las tasas de penetración lineal tienden a ser más elevadas a corto que a largo plazo. Debido a que el arrastre disminuye exponencialmente con el paso del tiempo, se acepta generalmente que la mayor parte de la penetración lineal que tiene lugar después del primer o segundo año se debe al desgaste.
Tanto el polietileno con enlaces cruzados como los pares metal-metal y cerámica-cerámica han demostrado menores tasas de desgaste in vivo que los pares convencionales metal-polietileno. El grado de reducción del desgaste es prometedor, pero es posible que no pueda traducirse directamente en una mayor duración de la artroplastia total de cadera en todos los pacientes. Es necesario un seguimiento minucioso para demostrar una relación riesgo-beneficio favorable basada en la reducción de las intervenciones de revisión (Tabla 1). La utilización de estos materiales tiene beneficios y riesgos específicos que deberían tomarse en consideración en función del paciente concreto (8).
Tabla I. Material – Beneficios - Riesgos
Polietileno con enlaces cruzados
Beneficios: gran resistencia al desgaste, relativamente barato, múltiples opciones de diseño (reborde elevado, etc.)
Riesgos: reducción de otras propiedades del material (Posibilidad de fracaso catastrófico), bioactividad aumentada de las partículas de desgaste
Metal-metal
Beneficios: resistencia muy elevada al desgaste, favorece grandes diámetros (reducen el desgaste), experiencia in vivo prolongada
Riesgos: aumento de niveles de iones metálicos, hipersensibilidad retardada, carcinogénesis
Cerámica-cerámica
Beneficios: resistencia máxima al desgaste, no toxicidad, experiencia in vivo prolongada
Riesgos: sensible a la posición, astillamiento del componente acetabular, riesgo de fractura
Conclusión
El aflojamiento del liner de polietileno y su posterior desplazamiento hacia fuera de la copa acetabular causó el contacto directo y fricción entre ambos componentes metálicos acelerando el proceso de metalosis y desgaste circunscrito del modulo acetabular, perforando la pelvis e incrustando la cabeza femoral en el hueso iliaco.
Bibliografía
1.-) Canale T. Campbell’s Operative Orthopaedics. Libro electrónico. Volume One. Part III. Chapter 07. Ninth Edition. Ediciones Mosby. 1999.
2.-) Pereda C, Valdés R. Análisis de las causas de revisión quirúrgicas en las prótesis totales de cadera del tipo etropal. Revista electrónica www.Ilustrados.com Código ISPN de la Publicación: EEVpFlEyElILVYhaPM. Sección Salud y Medicina. 2006.
3.-) Korovessis P, Petsinis G, Repanti M. Zweymueller with metal-on-metal articulation: clinical, radiological and histological analysis of short-term results. Arch Orthop Trauma Surg. USA. Feb;123(1):5-11. 2003.
4.-) Sales MA, Ripio F, Soriano C, Pérez C. Enfermedad de polietileno y metalosis en el aflojamiento aséptico a largo plazo de artroplastias. XXIX Reunión Anual de la Sociedad Española Anatomía Patológica. Madrid. Febrero de 2006.
5.-) May E, O'Brien A, Liendo C, Ortiz C, López C. Metalosis por titanio. Diagnóstico diferencial de masa de compartimiento iliopsoas. Caso Clínico. Revista Chilena de Radiología. Volumen 8. Nº 4. Santiago de Chile. 2002.
6.-) Kligman M, Furman B, Wright T, Padgett D. Impingement contributes to backside polyethylene wear and metallosis of modular acetabular cups. 71th Meeting of American Academy of Orthopaedics Surgeon. San Francisco 2004.
7.-) Mckellop HA. “What are the local and systemic biologic reactions to wear debris?” Implant wear in total joint replacement. Biologic Issues. American Academy of Orthopaedics Surgeon. Page 61:70. 2001.
8.-) Heisel C, Silva M, Schmalzrie T. Bearing surface options for total hip replacement in young patients. Instructional Course Lectures. The American Academy of Orthopaedic Surgeons - J.Bone and Joint Surg., 85: 1366-1379. 2003.