Nueva Tecnica en abordajes de la cadera. Abordaje Lateral Indirecto Modificado. ALIM
Autor: Dr. Pedro Antonio Sánchez Mesa | Publicado:  11/02/2009 | Imagenes de Traumatologia , Traumatologia | |
Nueva Tecnica en abordajes de la cadera. Abordaje Lateral Indirecto Modificado. ALIM.2


En este grupo la actividad y el stress que se somete a la prótesis es menor, por lo que muy probablemente la duración de la prótesis será mayor que la sobrevida del paciente. Sin duda que esto no es absoluto, como lo demuestran los pacientes con fractura de cuello de fémur de 75 años operados con prótesis no cementadas u osteosíntesis. La artrosis primaria de cadera es una enfermedad prevalente en el paciente entre 55 y 70 años. En estos enfermos utilizamos las prótesis híbridas, es decir, con un componente cotiloideo no cementado y un componente femoral cementado, ya que esta indicación es la que tiene potencialmente una mayor longevidad, pensando especialmente en el aflojamiento aséptico. En pacientes menores de 40 años se usan prótesis no cementadas en ambos componentes, con lo que también se asegura la posibilidad de más fácil extracción y nueva implanta­ción de un reemplazo articular. Aunque puede ser muy discutible si un componente femoral con fijación de tercera generación será igual o mejor que un componente no cementado.  El sustrato patológico también es importante. En artritis reumatoide, por ejemplo, si no hay un buen sustrato óseo preferimos los componentes femorales cementados.

 

El otro parámetro es el índice de SINGH del cuello del fémur determinando una escala de valores para la osteoporosis basándose en modificaciones encontradas de las estructuras en la sustancia ósea esponjosa de la cabeza, el trocánter y cue­llo en donde los grados siete corresponde al fémur normal, que las podemos extender al acetábulo ya que posee la continuidad trabecular de sus ejes de carga reflejados radiográficamente en imágenes como el “reloj de arena”, “sombrero de napoleón” determinando el CR. Otro de los parámetros es el índice morfológico-cortical (IMC) que consta de la relación de dos magnitudes que se pueden medir en una radiogra­fía tipo A-P del fémur en donde Dorr definió como istmo del calcar la porción del canal medular al nivel del trocánter menor considerando que se debe cementar el vástago cuando el índice córtico medular de diez centímetros por debajo del istmo (IMC: AD/BC X 100) no supere el 75%; (CD: Distancia entre el limite exterior de la cortical lateral y medial, medida a la altura de la prominencia más grande del trocánter menor y verticalmente al eje longi­tudinal del fémur. AB: Diámetro del conducto medular medido siete centímetros distal de la línea CD y verticalmente al eje longitudinal del fémur), reuniendo en un solo valor dos factores variables que no siem­pre se encuentran en relaciones recíprocas: en morfología del fémur y el espesor de la cortical, asociado a esto a un anclaje óptimo del vástago que depende en algunos implantes de la forma del fémur, pudiéndose dividir los diferentes fémures en tres categorías en trompeta (se elige el tamaño del vástago de tal modo que entre el implante y el hueso cortical haya un intersticio del un milímetro aproximada­mente con esponjosa mecánicamente comprimida), la forma cilíndrica y el displá­sico (se ha observado que existe un contacto entre el vástago y el hueso cortical en el tercio central y en el caso de un fémur cilíndrico o de una incipiente osteoporosis sexto grado según la clasificación de Singh se observa un mayor contacto entre el vástago y el hueso cortical).

 

Se utilizan cabezas de mayor radio, debido a que el torque friccional (fuerza necesaria para producir fricción) no justifica mantener la baja fricción recomendada por Charnley en 1969 "para evitar el aflojamiento aséptico". Se utilizan cótilos cementados en la osteoporosis severa y particularmente en cirugía de revisión con grades defectos o de stock óseo; si no se alcanza el suficiente lecho vivo debido al aporte de injertos o factores de crecimiento que poseemos en la actualidad.

 

En los últimos años algunas enfermedades reumáticas, metabólicas o sistémicas como el lupus eritematoso, la esclerodermia, las vasculitis, la artritis reumatoide con el empleo actual, futuro de cortisona, ciclofosfamidas o en tratamientos prolongados con sustancias inmunosupresoras y aun la osteoporosis pueden poner en peligro la vida del paciente, se han hecho esfuerzos de investigación muy importantes, no solamente para buscar mejores accesos quirúrgicos rápidos y seguros, sino para diseñar medidas preventivas.

 

abordaje_lateral_cadera/protesis_cementada_no

 

Tabla 1.

 

abordaje_lateral_cadera/criterios_reemplazo_total

 

Tabla 2.

 

Técnica Quirúrgica

 

1. Se coloca el paciente en la mesa de cirugía en posición de decúbito lateral, alineado con el borde de la mesa, cuidando el asegurar el equilibrio de la pelvis y la posibilidad de movilizar libremente la cadera.

2. Se colocan las rodillas en flexión verificándose la longitud de los miembros inferiores a nivel suprapatelar y paralelismo de los maléolos en los tobillos, dejándose la rodilla contra lateral en flexión cubierta protegiendo el maléolo externo. Ver figura 2.

 

abordaje_lateral_cadera/colocacion_paciente

Figura 2.

 

3. Se realiza incisión lateral, recta, centrada con la cadera y la rodilla en flexión máxima teniendo como referencia el trocánter mayor la cual se realiza incisión de tres a cinco centímetros por encima y tres a cinco centímetros por debajo del mismo (el tamaño promedio de la herida quirúrgica es seis a diez centímetros).

4. Se diseca la bursa pertrocantérica identificándose el espacio subglúteo en su inserción tendinosa del glúteo menor.

5. Se realiza disección de distal a proximal de la parte tendinosa del glúteo menor en forma de “C” dejándose un pequeña pestaña de 5 mm para su reinserción posterior identificándose las fibras del glúteo menor sin tocar las fibras del glúteo medio Ver Figura 3.

 

abordaje_lateral_cadera/diseccion_tendinosa_gluteo

 

Figura 3.

 

 


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