6. Se identifica cápsula articular anterior en el espacio sub-glúteo y se realiza incisión en forma de “L” desde el borde inferior del reborde acetabular a la parte más superior, posterior y luego se completa hacia anterior, formándose un flap triangular para permitir la luxación Ver Figura 3.

7. Se realiza maniobra de luxación con extensión de la rodilla y flexión de la cadera, adducción y rotación externa máxima con ligera tracción permitiendo de esta manera la luxación hacia anterior de la cabeza femoral.

8. Se identifica el cuello femoral manteniendo la pierna en rotación externa máxima en flexión sobre el muslo y el talón apoyado a nivel de la rodilla opuesta y abducción del muslo por el ayudante quirúrgico, identificándose el tubérculo del vasto externo y el trocánter menor.

9. Se hace una incisión con sierra eléctrica del cuello femoral en ángulo diedro a 35º- 40º aproximadamente a 1- 1.5 cm del trocánter menor, teniendo en cuenta el diseño del implante femoral.

10. Se preparan componente acetabular y femoral colocándose el miembro inferior en extensión con ligera flexión de la rodilla. Ver Figuras 4 y 5.

Figura 4.

Figura 5.

Resultados

En un seguimiento de 6 meses a 12 años (promedio máximo alcanzado de 9,3 años (p< 0,045), se ha realizado el abordaje lateral indirecto modificado en  procedimientos con navegador computarizado y sin él, en 754 artroplastias de cadera en una consecución de 527 pacientes atendidos en consulta externa y de urgencias, por aspectos degenerativos, traumáticos o de revisión; con un intervalo de confianza (IC) del 98% (z=2.33)  0,01; en una distribución del 73% de los pacientes son de sexo femenino (385 pacientes) y en un 27% de sexo masculino  (142 pacientes) con promedio en edad de 69 años (rango 25 - 96 años); 468 caderas izquierdas (62.5%) y 286 caderas derechas  (37.5%).

La etiología más frecuente encontrada es la artrosis primaria idiopática (alrededor del 50% de los casos estudiados) seguida de una innumerable lista de causas, entre las que se encuentran la artrosis secundaria a displasia de cadera (42%), las necrosis asépticas (16%), artritis reumatoide (27%) y las fracturas de cadera (15%), fracturas abiertas por heridas por armas de fuego 1.2%, minas y otras como fracturas intertrocantéricas o pertrocantéricas (5,8%).

Este nuevo abordaje se probó en; 273 totales de cadera cementadas, 184 híbridas, 215 artroplastias totales no cementadas, 82 artroplastias de revisión (p< 0.049 (0.017-0.87). Mostrando tiempos quirúrgicos cortos (artroplastias primarias promedio de 43,2 minutos y revisión de 78,5 minutos). Sangrados intraoperatorios promedio (artroplastias primarias 450cc (rango 250-600cc) y revisión 675cc (rango 550-765cc) contabilizados según tiempos de reportes anestésicos suministrados por la historia clínica. Tiempo promedio de ingreso articular de 5 minutos (rango 3- 7 minutos) (p< 0,01) en las artroplastias primarias y de 7 – 10 minutos (rango 5-12 minutos) (p< 0,06) en las de revisión. Se encontró valores de rotación externa en extensión de cadera significativamente mayores comparado con los abordajes tradicionales (promedio ponderado: 42 grados, IC del 98%: (rango 38-46º), desviación estándar: 18°).

No se observaron casos de osificaciones heterotópicas, ni de luxaciones protésicas en los pacientes menores de 40 años. Con un promedio del total de luxaciones protésicas del 1.32%. No hubo presencia del signo postoperatorio de Trendelemburg, no presentan parálisis o lesión nerviosa del nervio femoral o ciático. No se encontró fractura de los componentes. La estadía hospitalaria fue promedio de 3 días (3-5) postoperatorio con un control adecuado de su deambulación contabilizados según tiempos de reportes hospitalarios suministrados por la historia clínica, no se utilizaron hemo-bag. Promedio de recuperación de los pacientes a sus actividades diarias y rehabilitación completa a las 11,4 semanas (p< 0.041 (0.034-0.92)).

Complicaciones

El abordaje lateral indirecto modificado (ALIM) se observó un 18% de complicaciones en 135 caderas de 89 pacientes (RR: 0.11, IC: 98% con un punto porcentual 0,06); dadas por aflojamientos asépticos en un 6% de los cótilos cementados a 10 años de seguimiento y en los vástagos cementados de un 3%. En pacientes muy jóvenes menores de 40 años que en su gran mayoría presentaban laxitud ligamentaria y antecedentes de enfermedades del colágeno (artritis reumatoide) presentaron luxaciones protésicas en 1,2% del total de las luxaciones que fueron de 1.48%.  Las lesiones vasculares, 0,59% dadas por lesiones peri-acetabulares de pequeños vasos venosos del trasfondo acetabular en cirugías de revisión con defectos acetabulares grandes. Las fracturas periprotésicas en un 0.33%.

Las infecciones asociadas a la colocación de prótesis osteoarticulares en un 0,17% (p< 0.032 (0.030-0.26)); en donde el 0,004% presento una osteomielitis crónica que fistulizó hallado en pacientes diabéticos, fumadores y cortico-dependientes y estas en su totalidad fueron clasificadas en un estadio III consecuencia de infecciones a distancia no relacionadas con la cirugía según la clasificación de la clínica Mayo (más de 2 años después de la cirugía) (17), dadas por mecanismos que comprometían el implante por colonización directa durante la colocación del mismo en un 0,02%, invasión desde un foco contiguo en 0,07%, o bien diseminación hematógena en 0,08%. El desgaste del polietileno en los implantes se determino en 0,1 - 0,2 mm por año (p< 0.051 (0.022-0.19)); que concuerda con lo reportado por la literatura de los casos estudiados en los abordajes tradicionales y la flebotrombosis con profilaxis antitrombótica en un 0.86%.                                                                                                      

Discusión

En 1982 Hardinge describe el abordaje lateral directo y años más tarde fue descrita una modificación por los autores Mulliken, Rorabeck, Bourne, Nayak en 1998 (23).  Se ha demostrado una experiencia de 12 años en un abordaje que presenta diferencias significativas con los descritos anteriormente, dadas desde la forma de colocar el paciente sobre la mesa operatoria que se hace en decúbito lateral y se realiza la incisión quirúrgica en forma lateral, recta y centrada sobre el trocánter mayor continuándose hacia el espacio sub-glúteo en donde se incide sobre la inserción tendinosa del glúteo menor en forma de “C” invertida, ingresando así, en una forma indirecta a la cadera, respetando el glúteo medio y el vasto lateral, no lesionando ninguna fibra muscular de los mencionados ya que con los abordajes anteriores estos comprometen la integridad de estos músculos en una forma directa o indirecta en el ingreso articular, por lo cual con esté abordaje no se produce déficit de estos grupos musculares dando como resultado menores tiempos para la deambulación y mayor fuerza abductora.

Además, se realiza una capsulotomía anterior la cual se incide desde el borde inferior del rodete acetabular en forma de “L”, permitiendo de esta manera cierres anatómicos después de la intervención. Se muestra la reducción considerablemente de la longitud en la incisión quirúrgica empleándose mini-incisiones de 6 - 10 centímetros, agregando un componente favorable a esta opción más de abordaje en la morbilidad de la cirugía de cadera convencional, asociado a una mayor aceptación estética en la cicatrización de los pacientes; ya que en las cirugías convencionales las incisiones según los trabajos reportados (21-24) varían entre los 20 a 24 centímetros. Ver Figura 6 y 7.