GUÍA PARA LA DEFENSA DEL EJERCICIO DEL EXÁMEN PRÁCTICO ESTATAL PARA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE DOCTOR EN MEDICINA

¿ Cómo se debe examinar un interno, qué orden secuencial debe seguir, cuáles son los aspectos ético/semiológicos que no deben faltar en un examen práctico estatal?

El Colectivo de autores sugiere, sin pretender recomendar un método, aplicar de base la siguiente secuencia en el orden de un examen práctico estatal:
I. Saludo y Presentación del tribunal y del interno mismo: Solicitar la cooperación del paciente para el desarrollo de la actividad (recoge los elementos éticos).
II. Porte, aspecto e instrumental.
III. Hacer alusión a los 4 documentos básicos utilizados por el médico en APS: Hoja de Cargo, Historia de Salud Familiar (HSF), Historia Clínica Individual (H.C) y Tarjeta de Programación de Consultas y Terrenos.
IV. Datos de Identidad Personal: Nombre y Apellidos, Edad, Sexo, Color de la Piel, Dirección Particular, Área de Salud a la que pertenece, Fecha de Nacimiento o Número de Carnet de Identidad, Estado Civil, Ocupación y Grupo sanguíneo y factor Rh en caso de conocerlo.
V. Motivo de consulta (M.C): Los términos médicos empleados por el paciente deben ser colocados entre comillas (“ ” )
VI. Historia de la Enfermedad Actual: Consta de dos partes:
· Cronopatograma: Recoger los principales padecimientos del paciente, tiempo de evolución de los mismos y tratamiento regular para su control.
· Historia de la Enfermedad Actual propiamente dicha: Se desarrollaran todas las características semiológicas del síntoma referido en el M.C. En el caso del dolor, u otro síntoma o signo en que sea aplicable se puede utilizar el siguiente recurso nemotécnico:
Aparición
Localización FREcuencia (ritmo y horario)
Irradiación DUración
Carácter S. Acompañantes
Intensidad
Alivio y exacerbación

En otros motivos de consulta puede aplicarse este recurso pero con las correcciones inherentes a cada uno.
VII. Antecedentes Patológicos Personales (A.P.P): Al referirse a cada enfermedad utilizar los términos empleados por la población para facilitar la comprensión del paciente.
· Enfermedades infecciosas: Rubéola, Sarampión, Parotiditis, Varicela, Herpes Zoster, Escarlatina, Dengue, Mononucleosis, Influenza, Tos Ferina, Difteria, Faringoamigdalitis, Otitis, Sinusitis, Bronquitis, Neumonía, TB, Meningoencefalitis, Hepatitis Viral, Fiebre Tifoidea, Disentería, Paludismo, Parasitismo, ETS (Blenorragia, Sífilis, Papiloma Virus, Herpes Simple, VIH), etc.
· Enfermedades Crónicas: Asma Bronquial, EPOC, Bronquiectasia, HTA, Cardiopatía Isquémica, Insuficiencia Cardiaca, Hepática o Renal, Enfermedades Cerebrovasculares, Diabetes Mellitus, Hiper e Hipotiroidismo, Enf de Cushing, Parkinson, Miastenia Gravis, Lupus, Artritis Reumatoidea, Esclerodermia, Neoplasias, Enfermedades Psiquiátricas, etc
· Otras: Ictericia, Urticaria, Edema Angioneurótico, otras alergias, Anemias, Sepsis Urinarias a repetición, litiasis vesical, renal, etc.
VIII. Antecedentes Patológicos Familiares (A.P.F): Interrogar hasta la segunda generación por encima y por debajo (es decir: padres, abuelos, hijos y nietos). Se debe indagar en caso de fallecimiento la causa del mismo.
IX. Reacción a Medicamentos: Especificar el medicamento y el tipo de reacción.
X. Intervenciones Quirúrgicas: Tipo y fecha de realización. Se incluirán los extracciones y sepsis dentales en los últimos 6 meses, regulaciones menstruales o legrados, cateterismos y sondajes, inyecciones endovenosas ( si hay evidencias de íctero por ser puertas de entrada de Hepatitis B y C)
XI. Transfusiones: fecha, causa y si ocurrió reacción postransfusional.
XII. Accidentes o Traumatismos.
XIII. Hábitos Tóxicos (Café, Tabaco, Alcohol, Drogas Legales e Ilegales): Especificar cantidad y tiempo de consumo.
XIV. Vacunación.
XV. Condiciones de la vivienda: Se valorarán las condiciones de iluminación, ventilación, además de las características del piso, techo y puntal, paredes, existencia de baño sanitario o letrina, fuentes de obtención del agua de consumo, etc.
XVI. Percápita Familiar: (sumatoria de los salarios / # de personas que viven en el hogar) Se considera adecuado si es mayor que el salario mínimo ( $ 225)
XVII. Índice de Hacinamiento: # de personas que viven en el hogar / # de dormitorios
XVIII. Particularidades en dependencia de si :
· Atención Prenatal.
· Puericultura.
· Chequeo Pre- Empleo o Chequeo Periódico Laboral.
· Adolescente.
· Anciano.
XIX. Interrogatorio Por Sistemas o Aparatos:
XX. Historia Psicosocial:
XXI. Examen Físico General: Incluye
· Biotipo y Hábito Externo.
· Facies.
· Actitud de pie y marcha (si deambula).
· Actitud en el lecho: si no deambula o si viene con dolor u alguna patología que obligue a adoptar posiciones viciosas.
· Piel y Mucosas: Recordar la toma de la temperatura (bucal, rectal y/ o axilar).
· Faneras: Pelos y Uñas.
· Tejido Celular Subcutáneo.
· Panículo Adiposo.
· Columna Vertebral y extremidades (puede analizarse aquí o en S.O.M.A).
· Peso: Ideal (talla – 100), Real y Habitual.
· Talla.
· Índice de Masa Corporal: Peso (kg) / Talla (m) ²
XXII. Examen Físico Regional: Se explorará
· Cabeza (cráneo y cara).
· Cuello: incluye examen de las cadenas ganglionares y tiroides.
· Tórax: incluye inspección (precisar tipo de tórax, abombamientos, retracciones, alteraciones de las partes blandas, etc.), palpación y percusión (del esternón, arcos costales, articulaciones esternocostales y costovertebrales y columna dorsal buscando crepitación y dolor respectivamente), así como el examen de mamas (cuatro cuadrantes, región areolar, cola de Spencer y axila) en la posición de sentado y en decúbito supino.
· Abdomen: se realiza la inspección, auscultación, palpación y percusión en ese orden.
· Región inguinal: Se realiza generalmente en conjunto con el examen de abdomen explorando a la inspección y palpación la presencia de herniaciones, adenopatías u otras tumoraciones.
· Sistema Osteomioarticular (S.O.M.A): Incluye músculos, columna vertebral, extremidades y articulaciones)
XXIII. Examen Físico Por Sistemas:
· Respiratorio: inspección (presencia de tiraje supra e infraclavicular, supra e infraesternal, intercostal, abombamientos o retracciones, expansibilidad torácica y frecuencia respiratoria), palpación (expansibilidad torácica con maniobras base- base y vértice- vértice, vibraciones vocales, roce pleural y ruidos adventicios), percusión y auscultación (soplo glótico, área pulmonar, fosas supraclaviculares y epigastrio, precisando alteraciones del murmullo vesicular y la presencia de estertores secos o húmedos). Para evitar cometer iatrogenia se realizarán todos los procederes en la posición de sentado y luego se ejecutarán con el paciente en decúbito.
· Cardiovascular: Requiere de la exploración en la posición de decúbito supino, lateral derecho y sentado con una leve inclinación del tronco hacia delante por lo que se ejecutará de forma similar al sistema respiratorio realizando todos los procederes en cada una de las posiciones. Consta de inspección estática: posición de ortopnea, cianosis, circulación colateral, ingurgitación yugular, várices y úlceras varicosas, linfedema, ; inspección dinámica: características del latido de la punta (se visualiza de forma tangencial al plano), movimientos pulsátiles de los vasos del cuello, latido epigástrico; palpación del latido de la punta (con la yema de los dedos) frémito o thrill y roces pericárdicos (con la palma de la mano), la palpación de epigastrio en caso de observarse latido, así como los pulsos con la frecuencia cardiaca periférica y la toma de la Tensión Arterial (en los cuatro miembros y en las posiciones de decúbito supino, sentado y de pie); delimitación del área cardiaca por percusión y auscultación (foco aórtico, pulmonar, tricúspide, mitral, 2do foco aórtico o de Erb, mesocardio, región lateral del cuello, fosas supra e infraclaviculares, axila, epigastrio y flancos.
· Digestivo: Se comienza con un examen general del abdomen (similar a regional) y luego se precisa con las maniobras de hígado, vesícula biliar, páncreas, así como la exploración de los puntos dolorosos abdominales.
· Renal: inspección de fosas lumbares, palpación (peloteo, pinzamiento renal y puntos pielorrenoureterales anteriores y posteriores), puñopercusión y auscultación (buscar soplo de a. renal en flanco laterales y fosas lumbares).
· Hemolinfopoyético: incluye examen de cadenas ganglionares superficiales y Bazo.
· Neurológico: Estado de conciencia, orientación, lenguaje, memoria, fascie, actitud y marcha, taxia estática y dinámica, praxia transitiva, intransitiva e imitativa, motilidad activa y pasiva, tono y trofismo, sensibilidad superficial y profunda, reflectividad, esfera meníngea, examen de los pares craneales.
XXIV. Confección de la Presentación del Caso.
XXV. Resumen Sindrómico: Tratar por todos los medios de ser unicista. Se debe justificar cada planteamiento con la sintomatología y los hallazgos al examen físico. En caso de enfermedades crónicas que se encuentren asintomáticas en el momento del examen se planteara el síndrome alegando que es referido por el paciente.
XXVI. Diagnóstico Nosológico:
XXVII. Diagnóstico Diferencial: al menos 10 entidades.
XXVIII. Conducta a Seguir: Incluye
· Dispensarización del paciente de acuerdo con los acápites antes descritos.
· Actualización de la Historia de Salud Familiar.
· Confección de la Tarjeta de EDO (Enfermedades de Declaración Obligatoria) en casos que lo requieran.
· Confección de Historia Clínica Epidemiológica de ser necesario.
· Medidas de prevención y promoción de salud aplicables en el paciente.
· Programación de la próxima consulta y terreno.
XXIX. Tratamiento:
· No farmacológico: Modificaciones del estilo de vida.
· Farmacológico.
· Intervencionista.
· Rehabilitador.

Autores:
Dr. Marco J. Albert Cabrera (1)
Dr. Suiberto Hechavarría Toledo (2)
Dra. Yaima Carolina Pino Peña (3)

(1) Especialista de 1er y 2do Grados en Medicina Interna, Prof. Auxiliar.
(2) Especialista de 1er Grado en Medicina Interna, Prof. Asistente.
(3) Medico Residente de 1er año de Medicina General Integral.