Definiciones

Hipertensión arterial resistente: La hipertensión arterial resistente o refractaria al tratamiento, definida como la presión arterial (PA) persistentemente elevada, mayor a 140/90 mmHg o mayor a 130/80 en pacientes con diabetes o enfermedad renal, a pesar de un tratamiento múltiple (triple terapia, incluido un diurético) a dosis óptimas y con buena adherencia terapéutica (15-16).

Lesiones de órgano diana (LOD): Hipertrofia ventricular izquierda definida por un ECG con índice de Sokolow > 38 mm o ecocardiograma con un índice de masa ventricular izquierdo ≥ 125 g/m² en varones o ≥ 110g/m² en mujeres. Engrosamiento carotídeo ≥ 0,9 mm en ecografía o detección de placas arterioscleróticas. Ligero aumento de creatinina sérica (≥ 1,3-1,5 mg/dl hombres y 1,2-1,4 mg/dl en mujeres) o microalbuminuria (30-299 mg/24h).

Enfermedad Clínica asociada (ECA): Cuando se presentaba nefropatía, retinopatía grado III-IV, afectación clínica cardiaca (insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica), enfermedad vascular periférica o afectación neurológica (isquémica o hemorrágica).

Además, se estimó el filtrado glomerular según la ecuación de MDRD simplificada (18)

La estratificación del riesgo se realizó por la guía de la Sociedad Europea de hipertensión arterial (HTA) y Cardiología (9) y la cuantificación del riesgo, por medio de la ecuación de Framingham clásica (17) y por SCORE para países de bajo riesgo (19).

Criterios de inclusión y de exclusión

Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años de edad, que cumplieron criterios diagnósticos de hipertensión arterial resistente. Previamente se optimizaron los tratamientos antihipertensivos (dosis y combinaciones de fármacos). Al menos tenían que estar en seguimiento en la unidad 6 meses. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes diagnosticados de hipertensión arterial secundaria, embarazadas, pacientes con antecedentes psiquiátricos, falta de adherencia terapéutica.

Todos los pacientes dieron su consentimiento verbal para participar en el estudio.

Estudio estadístico

Los datos se almacenaron en la base de datos Access® del paquete estadístico Microsoft Office® y se procesaron con el programa estadístico SPSS® versión 13.0 para Windows. El análisis de los datos realizado incluyó: a) Estadística descriptiva, media (desviación estándar), porcentajes. b) coeficiente de correlación de Pearson para pares de variables cuantitativas. Los resultados se muestran como media (desviación estándar). Se consideró un valor de p< 0,05 como significativo.

RESULTADOS

De los 150 pacientes incluidos en el estudio, hubo una pérdida de 16 pacientes (10,6%) por lo que finalmente fueron analizados 134 pacientes. La edad media fue 60,51 ±11,1 años, 52,2% mujeres. La presión arterial media fue 158±15,96 / 92,91±10,13 mmHg. En la figura 1, se muestra el porcentaje de los factores de riesgo. El grado de obesidad, fue normal en el 21,2%, sobrepeso 33,3% y obesidad 45,5%. En cuanto al número de factores de riesgo, solamente el 2% era exclusivamente hipertenso, 3,9% asociaba un factor, 27,5% dos factores y 66,6% al menos tres factores de riesgo cardiovascular. Respecto a los grupos farmacológicos antihipertensivos fue además del diurético (100%) pues es criterio de hipertensión arterial resistente, 60% antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II), 47,3% inhibidores de la enzima de conversión (IECA), 63,6% bloqueadores de los canales del calcio (BCC), 30,9% beta bloqueantes (BB), 29,1% alfa-bloqueantes (A) y 10,9% otros grupos. Las combinaciones terapéuticas más frecuentemente empleadas fueron, inhibidores de la enzima de conversión + bloqueadores de los canales del calcio + diuréticos (18,2%); ARA II + bloqueadores de los canales del calcio + diuréticos (15,2%); beta bloqueantes + bloqueadores de los canales del calcio + diuréticos (3%) y otras combinaciones o más de tres fármacos (63,6%). El número medio de fármacos antihipertensivos fue de 3,38±0,64 (3-8). Otros fármacos no antihipertensivos utilizados fueron, hipolipemiantes 46,3%, antiagregantes 26,4%, antidiabéticos orales 25,9%, anticoagulantes 1,9% y otros fármacos (anti-H₂, antiarrítmicos, nitratos...) 31,5%. En global el número medio de fármacos que recibían los pacientes fue de 4,66±1 (3-9).

Respecto a la enfermedad clínica establecida, el 19% presentaba nefropatía, seguido de la retinopatía (15,4%) y la cardiaca-cerebral (14,2%). La enfermedad renal fue muy frecuente en estos pacientes, especialmente por proteinuria (71%), hasta un 10,5% presentó macroproteinuria y un 60,5% microalbuminuria. El filtrado glomerular estimado < 60ml/min, se encontró en el 36,6% de los pacientes.

Respecto al Síndrome metabólico el 73% de los pacientes lo presentan según criterios de la ATP III (20).

Con respecto al riesgo coronario, no proyectado a los 60 años, fue de 21,4 ±1,28% por Framinghan clásico y también el riesgo cardiovascular global fue alto por SCORE para países de bajo riesgo 6,52±0,85% (riesgo coronario 2,89±0,39). Hubo una buena correlación entre ambas ecuaciones de riesgo (r= 0,835; p< 0,0001. Figura 3). Cuando se aplicó la guía de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) (9) las tres cuartas partes de los pacientes (74,6%) presentaba un riesgo alto o muy alto.

Finalmente al aplicar los criterios farmacológicos de la guía respecto al tratamiento hipolipemiante, 64,5% de los pacientes no se encontraban en objetivos terapéuticos y además el 71% de los pacientes deberían estar bajo tratamiento hipolipemiante. De igual modo deberían estar recibiendo tratamiento antiagregante el 74,6% de los pacientes.

DISCUSION

Este estudio revela la situación actual del riesgo coronario de los pacientes con hipertensión arterial resistente en nuestro medio. Este subgrupo de pacientes hipertensos es bajo en la población general hipertensa 2-13% (10,11,21) pero es una situación relativamente común en las unidades de hipertensión arterial.

La hipertensión arterial (HTA) resistente, tiene un mal pronóstico cardiovascular (22), no solo por la propia hipertensión sino por la asociación de otros factores de riesgo y la afectación orgánica (23). Entre los factores de riesgo, debemos mencionar la edad. La edad media en este estudio fue de 60,5 años, similar a la edad de un estudio previo realizado por nuestro grupo en una muestra menor de pacientes con hipertensión arterial (HTA) resistente (24) y también coincidente con otro estudio de hipertensión arterial (HTA) resistente realizado en Cataluña (12). La edad es sin duda una de las causas de resistencia al tratamiento antihipertensivo (25). La obesidad, junto con el sedentarismo, la dislipemia y el síndrome metabólico fueron los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes en este estudio, estando presentes en más del 40% de los pacientes, porcentaje similar a la encontrada por otros autores (12,26,27). En un estudio realizado por nuestro grupo (28), los pacientes con obesidad, presentaban presiones arteriales más elevadas y precisaban mayor número de fármacos antihipertensivos para su control. Otro factor de riesgo muy importante en estos pacientes es el tabaco, en este estudio fue del 23,8% cifra que es parecida a otras series de pacientes con hipertensión arterial (HTA) resistente (entre el 19 y 56%) (11,23) y muy superior al 8% del estudio de Hernández del Rey et al (12).

Una de los aspectos más característicos de estos pacientes, es la acumulación de factores de riesgo, si bien también se observa en la población general hipertensa no controlada (29) en la que el 36,7% de los pacientes presenta al menos 3 o más factores de riesgo cardiovascular, este porcentaje es mayor en los pacientes con hipertensión arterial resistente desde el 42,7% (12) hasta el 72,8% de una muestra de 1417 pacientes con hipertensión arterial resistente realizado en unidades de hipertensión arterial de nuestro país (estudio CORIVA, datos no publicados), porcentaje parecido al 66,6% encontrado en nuestro estudio.

Es de destacar el porcentaje de fármacos tan elevado que precisan tomar los pacientes, no solo de antihipertensivos sino también de otros grupos farmacológicos, en especial los pacientes diabéticos, con insuficiencia renal o con muy alto riesgo cardiovascular. Incluso a pesar de ello según recomiendan las guía terapéuticas aún se encuentran lejos de los objetivos y precisarían de más medicación. Sin embargo, el número de fármacos condiciona falta de adherencia e inercia terapéutica (29-31) y por tanto dificultad en el control de presión arterial.