Refiere vacunas completas, pero sin ficha de inmunizaciones. Madre aparentemente sana, oficios del hogar, soltera, el padre de la paciente no es el mismo de los otros hermanos, actualmente separada y no sabe nada del padre de la menor. Los otros hermanos aparentemente sanos.
No hay datos epidemiológicos de importancia. Se ingresa con diagnóstico de Dengue Hemorrágico, se realizan exámenes de laboratorio correspondientes (Hematología completa, glicemia, orina, pruebas de coagulación) todas normales. Se indica acetaminofen a 10 mg x kg dosis y a los 2 días desaparece la fiebre. En los controles se evidencia trombocitopenia de 120.000 plaquetas y leve hepatomegalia, 48 horas después plaquetas de 250.000 y luego se mantienen en ascenso, sin embargo persiste epistaxis, dolor abdominal y sangrado genital leve. Se indicó hidratación parenteral por 3 días, en una oportunidad es llamado el Residente de guardia, directamente por la madre, por epistaxis abundante y se indicó concentrado globular.
El sangramiento nasal y genital lo presentaba en horas de la tarde, noche o madrugada, avisado por la madre que se desvelaba para observar a la niña. Nuevas pruebas de laboratorio y de coagulación normales.
Valorada por Otorrinolaringología (ORL): Hipertrofia de cornetes y adenotonsilar, moderadas. Sangrado nasal 2 veces por semanas nocturno. Nuevas consultas por ORL sin variación. Se solicita estudio de coagulación por hematólogos y en Banco de Sangre de Valencia, 3 consultas, pruebas, médula ósea, normales. Se reporta un episodio convulsivo nocturno, informado por la madre muy alterada y refiriendo haberlo presentado anteriormente, recibe anticonvulsivantes (difenilhidantoína) y Electroencefalograma con valoración neurológica normales.
Ante nuevos sangramientos nasales y transcurrir casi dos meses de hospitalización con examen físico normal, madre complaciente y con buena relación con el personal (la madre tenía figuras de muñequitos en la cama y closet con los nombres de las enfermeras y médicos del servicio, reunidos como una familia, ofrecía comidas a los Residentes de guardia) se solicita estudio endoscópico por Otorrinolaringología (ORL), se evidencia hipertrofia pero sin lesiones que denoten sangramiento reciente se plantea comparar tipaje del sangrado con el de la paciente, resultando diferente, se piensa en sangre de la madre y en maltrato infantil de tipo Munchausen por poderes.
Se hace vigilancia estricta de la paciente y cuando había presencia del personal no sangraba, reapareciendo la epistaxis al quedarse la niña con la madre, que notificaba inmediatamente el sangrado y muy preocupada, en una ocasión se transfundió 2 veces en una guardia con reacción postransfusional de taquicardia y disnea. Se enviaron muestras de sangre de la madre, la paciente y la funda de la cama con sangre; el día siguiente de haberle informado a la madre que ya tenía 60 días hospitalizada y se egresaría al día siguiente, se mostró muy inquieta pidiendo que por favor la curasen y trataran definitivamente a su hija, llorando; sangrando mucho esa noche y el resultado de la muestra, clínicamente confirmada como sangre menstrual y compatible con el grupo sanguíneo de la madre, según informe de banco de sangre del hospital y la Morgue de Bello Monte de Caracas.
Se solicitó interconsulta con Psicología y Psiquiatría a la madre y la niña constatándose el Síndrome de Munchausen en la madre y por poderes en la niña, con seguimiento por esa consulta. Se habla con la Psiquiatra y refiere que se trata de una paciente de 33 años, con argumentos inconsistentes, no podía sostener las explicaciones de los ingresos anteriores, sumisa y tendencia a la depresión, no asume la pérdida del esposo, refiere que va a venir en cualquier momento y sabe que la niña está hospitalizada (nunca se presentó en los dos meses de hospitalización). Con ideas delirantes sobre la atención médica de los otros centros y manifestando la diferencia con los médicos de este hospital. Hizo referencia muchas veces al cuidado de la niña, para no mostrar sentimientos de culpa y no aceptar la verdad. Sin embargo, manifestó al final sentimientos de rabia cuando se le enfrentó con la verdad y le indicó que sólo un médico no le agradaba porque pensaba que ella enfermaba a la niña. Le manifestó a la psiquiatra que le practicaron histerectomía después del parto de la niña por sangramientos frecuentes y abundantes controlada en el mismo hospital.
La evaluación de la niña reportaba que se trataba de una preescolar sumisa, tranquila, con gran obediencia a su madre, muy apegada a ella. Con sentimientos dependientes muy arraigados y juegos únicamente en la cama con las figuras traídas por la madre sobre los médicos y enfermeras, con distorsión familiar e imagen de hogar casi no estructurada, ya que su familia, refería la menor, era el personal asistencial.
Tal como lo anunció Meadow y otros autores y similar a los tres primeros citados por la Dra. Yamin de Barboza, nuestro caso se trata de una simulación de hemorragias por orificio naturales, pero en éste particular, si había presentado un episodio de Dengue clásico, la madre muy preocupada por el diagnóstico, pero en ningún momento le preocupó su estancia tan larga y además apegada muy sentimentalmente al personal médico, a tal punto que nos reunió como familia ideal, como lo menciona Bramh y col., los Residentes más apegados a la madre y paciente fueron los primeros es resistir el diagnóstico y lo comentaron con la madre, esta experiencia no ha sido reportada en otro caso, de allí la importancia del conocimiento y manejo de esta variedad de maltrato infantil.
Bibliografía:
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2. Fernández, J. B., Urgencias Psiquiátricas, Munchausen por poderes. Formato PDF/Adobe acrobat-versión en HTML. WWW. aeped .es/ protocolos/ urgencias/ 29.pdf. 30 de diciembre 2008.
3. MedlinePlus Enciclopedia Médica: Síndrome de Munchausen por poderes. WWW. nlm.nih. gov/medline plus/ spanish /ency/ article /001555.htm - 25k. 30 diciembre 2008.
4. Brahm M, P., Martinez G, J. Maltrato infantile oculto: Síndrome de Munchausen por poder. WWW. medicina familia ruc.cl/html/ articulos /120.html - 9k
5. Yamin de B. G., Molina, A. y Duque S. L, Síndrome de Munchausen por Poderes a Propósito de Cinco Casos. Arch. Vnez. De Puerc. Y Ped. Vol. 46, num. 1 y 2. Enero – junio. 1983. P 24-36.
6. Síndrome de Munchausen por Sustitución. Casi Clínico. Pot. Med. Com. Vol. II, N 10; 171 (11/06/2007) Ricardo Rodríguez Jorge y Eduardo Carvajal Rodríguez