Cefalea en racimos o cefalea de Horton 9.
La metisergida (antiserotoninérgico) resulta ser en la práctica una medicina efectiva en dosis de 2 – 6 mgrs/día, pero no se suele prescribir por sus efectos secundarios de su uso prolongado, como la fibrosis retroperitoneal y cardiaca. No se encuentra en nuestro medio.
Kudrow propone tratamiento triple en casos resistentes: verapamilo + carbonato de litio + tartrato de ergotamina.
Más recientemente, se ha usado divalproato ácido de sodio como alternativa, pero los datos no son tan buenos como con verapamilo o litio.
Leuprolide: agonista de la hormona liberadora de gonadotropinas (análogo de la Gn.R.H. ó L.H.R.H. teniendo más potencia que la hormona natural) ha demostrado en algunos estudios, acción sobre el hipotálamo siendo efectiva como profiláctica. En nuestro medio hay presentaciones S.C. y de depósito. La dosis diaria de la presentación S.C. es de 1 mgr. El medicamento en la primera semana de aplicación, aumenta los niveles de testosterona, luego en la 2ª a 4ª semana alcanza niveles de castración farmacológica, aunque reversible.
En la cefalea de Horton provocada por la altura, se recomienda la acetazolamida 250 mgrs/día por 4 días empezando 2 días antes de la exposición al cambio de altura.
La melatonina se recomienda por se un inductor del sueño y por tender a normalizar el ciclo circadiano. En un pequeño estudio doble ciego, un grupo de pacientes con dolores de cabeza en racimo tomó una dosis de 10 mg de melatonina por la noche durante 14 días. Aproximadamente la mitad del grupo observó una disminución significativa en la frecuencia de su cefalea en tres a cinco días, tras de lo cual no se presentaron más dolores de cabeza hasta que se descontinuó la melatonina. La dosis es de 10 mgrs/día, en nuestro medio las presentaciones son de 3 mgrs x cápsula. La desventaja es que exacerba los procesos autoinmunes (psoriasis, artritis reumatoidea, etc.)
En los casos de una cefalea de Horton de difícil tratamiento, se opta por una intervención quirúrgica de termorregulación (radiofrecuencia) del ganglio pterigopalatino o seccionar ramas del nervio trigémino (Mathew 1988). El efecto de estas intervenciones es sumamente dudoso a largo plazo. Recientemente, se ha intentado un tratamiento con un bisturí gamma.
Se recomienda dejar el tabaco, aunque a ningún fumador se le puede garantizar que al dejar el tabaco cesen sus ataques, de hecho esto no sucede.
El alcohol se debe evitar en la fase de los ataques (en la fase sin ataques, el paciente no es sensible al alcohol).
Suspender de ser posible, cualquier medicación vasodilatadora. Se debe evitar la exposición a las pinturas y solventes, siestas y cambios de horario.
PRONÓSTICO
Se sabe que los períodos de remisión se hacen más largos a medida que el paciente se hace mayor. En algunos pacientes desaparecen definitivamente los ataques en un momento dado. Sin embargo, en muchos casos, la C.H. se mantiene como una enfermedad de larga duración, normalmente durante toda la vida.
Es necesario reconocer esta patología por la intensidad del dolor, que en muchas ocasiones termina en suicidio o en una depresión del paciente, causa gran ausentismo laboral, además es de fácil tratamiento una vez que se ha reconocido.
Educación: La validación de la cefalea en racimos como una alteración incapacitante es esencial para establecer una relación médico-paciente. A menudo, pacientes que sufren esta enfermedad han sido erróneamente diagnosticados de sinusitis aguda o, aún peor, un problema psicológico. El paciente necesita entender las teorías básicas relativas a los mecanismos del periodo del racimo y los factores desencadenantes de los episodios agudos. Revisando los principales factores desencadenantes del racimo, especialmente el alcohol, el paciente puede ver formas de prevenir la cefalea en racimos, en lugar de sentirse víctima de ella. Para el paciente es de fundamental importancia la creencia de que la cefalea en racimos es controlable, si no una alteración curable.
El paciente necesita ayuda para formular expectativas realistas. Aunque la mayoría de los ataques pueden prevenirse y tratarse cuando se producen, la medicación no alivia el periodo del racimo. Por tanto, es importante enseñar al paciente que cuando comienzan los periodos del racimo, necesitan buscar tratamiento pronto, para que los ataques puedan ser controlados y los comportamientos anticipatorios aliviados. Es importante incluir a los miembros de la familia en estas conversaciones cuando sea posible.