Tabla # 4. Distribución de los pacientes con Infarto agudo del miocardio según el tiempo de inicio de los síntomas y uso de terapia trombolítica.

Fuente: Encuesta

La American Heart Association recomienda administrar el fibrinolítico en menos de 30 minutos desde que el paciente llega al servicio de urgencias y en menos de 60 minutos desde el inicio de los síntomas. (23)

La terapia trombolítica ha logrado uno de los mayores avances en el abordaje del paciente con infarto agudo de miocardio, al lograr una reperfusión y, por tanto, una reducción del tamaño de la zona infartada, con la consiguiente prevención de la disfunción ventricular izquierda.

Múltiples son las investigaciones al respecto, pero lo cierto es que el tiempo que transcurre desde el inicio de los síntomas influye negativamente en la decisión para su empleo y en los resultados de sus pródigos y beneficiosos efectos. (23)

En la investigación realizada con menos de 6 horas de evolución del cuadro clínico fueron atendidos 13 casos, de ellos recibió terapia trombolítica el 14.2%, y solo el 4.3% de estos no recibió terapia trombolítica lo que estuvo condicionado por otros factores no relacionados precisamente con el tiempo y si evaluando riesgo-beneficio en pacientes de edad avanzada fundamentalmente u otras contraindicaciones conocidas. (Tabla # 4)

Con más de seis horas de evolución del cuadro clínico fueron atendidos en la unidad de trauma shock un total de 57 casos de ellos recibieron terapia trombolítica 31 para un 44.3% y un 37.2% no tuvo la oportunidad de recibir la terapia trombolítica a pesar de sus beneficios.

Lo que en la mayoría estuvo condicionado por la demora en la identificación de la gravedad de los síntomas y petición de ayuda médica por parte del paciente, falta de personal suficiente y altamente calificado que facilite la clasificación de estos casos como emergencias medicas así como la ausencia de una unidad de cuidados coronarios en esta institución que en la mayoría de las ocasiones trae como consecuencia la demora en la atención del paciente a su llegada al hospital y limita la atención integral de los mismos.

El incremento de la supervivencia a corto plazo y durante el primer año ha sido ampliamente evidenciado en varios trabajos mediante ensayos clínicos controlados. Se ha calculado que el 86% de las muertes evitables a partir de la introducción de la trombolisis puede atribuirse a este tratamiento y a los antiagregantes plaquetarios. (24)

El beneficio del tratamiento está ligado a la precocidad de la aplicación de los agentes trombolíticos. Así se previenen 30 muertes por cada mil pacientes tratados entre las primeras seis horas, 20 muertes por mil pacientes tratados entre siete y 12 horas, mientras que no hay evidencias concluyentes de beneficio a partir de las 12 horas. Además, se produce un descenso de 1,6 muertes evitadas por hora de retraso por cada mil pacientes tratados. (25)

En un estudio realizado en el Hospital Clínico Quirúrgico "Comandante Manuel Fajardo" en el año 2001 por Gómez Padrón y Toledo Quesada describen las principales causas por la que el tratamiento trombolítico no se aplicó en los pacientes, impidiendo de esta forma que sea recanalizada la arteria responsable del infarto, en este mismo trabajo donde se estudiaron 242 pacientes 162 hombres y 180 eran menores de 75 años de edad. El 29,8% de los casos recibió tratamiento trombolítico y en general, la causa principal de no trombolisis fue el tiempo de llegada al hospital mayor de 12 horas (17,2%).

La estreptoquinasa continúa siendo uno de los medicamentos que más beneficios reportan en el tratamiento del Infarto Agudo del Miocardio. La recanalización de hasta 75% de la arteria responsable cuando se administra oportunamente el medicamento, representa la actividad de mayor utilidad para el paciente. En un estudio portugués se encontró que la causa principal de no ser elegido para la trombolisis fue la edad avanzada, seguida de la demora en la llegada al hospital. (26,27)

Cifras similares fueron observadas en registros del Reino Unido, 34 (48%) y en Alemania, 32 (50%). En el registro RICVAL, la utilización de fibrinólisis fue del 43,3%, en el PRIMVAC, 21 del 42,1%, en el PRÍAMHO, 13, 23 del 41,8%, en el IBÉRICA, 29 del 41,8%. (28)

Otras investigaciones que han cuantificado el área infartada con técnicas radioisotópicas señalan que el tratamiento iniciado antes de los 60 minutos del comienzo de los síntomas reduce el tamaño del infarto en un 75% de la masa del ventrículo izquierdo, a las 3 horas lo reduce en un 35% salvando el 7% del ventrículo, y el iniciado a las 5 horas o más no salva miocardio. (29)

El éxito de la trombosis sistémica, ha resultado ser un parámetro de inestimable valor en el posterior desempeño sistólico del ventrículo izquierdo, determinado a través de los valores de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), y sobre todo en aquellos infarto agudo de miocardio (IMA) que comprometen gran cantidad de masa muscular miocárdica. En varios estudios se ha observado que los grandes infarto agudo de miocardio (IMA) de localización anterior o los que involucran varios territorios aumentan significativamente su fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) si la trombosis inicial logró la reapertura de la arteria responsable del infarto agudo de miocardio (IMA), no siendo así para los que no lo logran, los cuales empeoran progresivamente su comportamiento sistólico, secundario no solo a disminución de la capacidad de contracción de las miofibrillas, sino también a la aparición en algún momento de su evolución de dilatación de las zonas previamente expandidas, como parte del proceso de remodelación del ventrículo izquierdo post infarto agudo de miocardio (IMA). (29)

Tabla # 5 Distribución de pacientes que recibió terapia trombolítica según complicaciones.

Complicaciones                       Nº        %

Hipotensión arterial                   9          22.0

Arritmias de reperfusión            3          7.3

Sangramiento                           1          2.4

Reacciones anafilácticas           0          0.0

N= 41

Fuente: Encuesta.

Las complicaciones que se pueden presentar, durante y después de la terapia trombolítica en el infarto agudo de miocardio (IMA), están en dependencia de varios factores a destacar: el tipo de agente utilizado, su naturaleza y grado de pureza, la administración adecuada del mismo, así como una acertada valoración de los antecedentes patológicos personales y de las contraindicaciones de este tipo de tratamiento.