Discusión

La endometriosis es una enfermedad crónica con una incidencia variable del 8 al 15 %en mujeres, en edad reproductiva⁽¹⁾. Su localización intestinal oscila entre el 3 al 37 % ^(2,3,8,9,18)afectando en orden de frecuencia al recto, sigmoides, apéndice y región ileocecal ^{(5) ...}.

Los implantes superficiales son habituales, siendo poco frecuente la forma profunda 0,9 %; que compromete toda la pared intestinal^(9,18)como en el caso presentado.

La etiología de la endometriosis es aún desconocida. Se han postulado numerosas teorías acerca de su origen. A principios de la década de 1920 Sampson, postula la teoría de la menstruación retrógrada o el pasaje a través de las trompas de sangre menstrual,debido a que se ha observado la presencia de sangre (menstrual) en la cavidad abdominal en numerosas pacientes, cuando se les realizan videolaparoscopías. Para que esto suceda debe existiruna alteración inmunológica que permita la implantación de dicho tejido y su posterior crecimiento, sin ser reconocido el mismo como extraño y favorecer su desarrollo.

Otra teoría es aquella que sostiene que el tejido endometrial es distribuido a través de los vasos sanguíneos y linfáticos hacia el resto del organismo, esta hipótesis se denomina sanguínea o linfática.

El fundamento de la endometriosis peritoneal se explica por el siguiente mecanismo:

La migración del tejido endometrial a través de las trompas a la cavidad peritoneal con la presencia de glándulas y de estroma^(1,2,3)que se depositan sobre el mesotelio de la superficie peritoneal, la cual requiere de una solución de continuidad para que, luego por acción de las moléculas de adhesión (ICAM-1) ⁽¹⁰⁾ y la proteólisis de la matriz extracelularpor acción de metaloproteinasas ⁽¹⁴⁾ consiga la implantación favorecidas por alteraciones inmunológicas ^(5,6,7) y humorales locales ^(8,9,11)

Los factores angiogénicos: factor de crecimiento vascular (VEGF) (13) y la interleuquina 8, favorecen la proliferación de vasos y una menor apoptosis del tejido endometrial ⁽¹²⁾ se establecería así el desarollo y posterior diseminación a la cavidad peritoneal. Lo anterior configura la lesión roja endometriosica.

Luego esta sufre sangrado con depósito de hemosiderina y reparación fibrótica conformando la lesión negra de la endometriosis.

A posteriori dicha cicatrización progresa y se establece la lesión blanca, con intensa reacción de retracción y fibrosis endometriosica ⁽¹⁴⁾

La teoría Genética sostiene que algunas familias pueden tener predisposición a padecer endometriosis debido a genes aún no bien caracterizados. Meyer describió el concepto de metaplasia Celómica, en la cual sostiene que el tejido multipotencial que originará los genitales internos (ovarios y útero) durante la embriogénesis permanece en forma latente y en determinado momento en la edad adulta comienza a proliferar.

Otra teoría es la quirúrgica, en la cual se sostiene que por algún procedimiento operatorio, se produce la diseminación del tejido endometrial a otros sectores e incluso a la zona de la incisión, la cual quedaría descartada al haberse observado frecuentemente esta patología en pacientes sin historia de procedimientos quirúrgicos previos.

La mayoría de los casos sonasintomático ⁽⁸⁾y cuando se presenta clínicamente, es difícil diagnosticarla sin el antecedente previo de endometriosis ^(3,6,8,14)

La sintomatología se compone de: dolor abdominal y pélvico recurrente⁽⁴⁾, distensión abdominal en el peri menstruo ^(6,9) y sub-oclusión u oclusión intestinal en pocos casos, menos del 15 % ^(2,10).Otros síntomas son: constipación, diarrea, hematoquesia y proctorragia cuando afecta a la mucosa intestinal ^{(5, 7,9)}

En relación a la literatura consultada la anamnésis es un pilar importante para aproximar el diagnostico⁽²⁾que junto a la biopsia intraoperatoria permitiría diferenciarla así del cáncer de colon ^(14,16,19)y la enfermedad de Crohn, para adecuar la técnica quirúrgica correcta ^{(14) .}

La video laparoscopia y la endoscopia intestinal diagnóstica cuando existe elantecedente de endometriosis nos proporciona el diagnóstico exacto. En aquellos casos crónicos brinda la oportunidad de realizar estudios complementarios ^{(2,5,12 )} .

En la endometriosis intestinal complicada con obstrucción intestinal el tratamiento es siempre quirúrgico, adecuando la técnica a los hallazgos intraoperatorios ^{(2,5,7,8,11, 12,13,15,17,18,20).}

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