Cardiopatia isquemica. Sindrome coronario agudo sin elevacion del segmento ST
Autor: Dr. Jose Luis Villegas Peñaloza | Publicado:  26/11/2009 | Cardiologia | |
Cardiopatia isquemica. Sindrome coronario agudo sin elevacion del segmento ST .7

3.     Nitratos. Los nitratos se emplean de forma habitual en los pacientes con Síndrome coronario agudo por su demostrada eficacia antiisquémica (alivio y prevención del dolor), sin embargo, hasta la fecha no se ha podido demostrar que mejoren el pronóstico. La nitroglicerina intravenosa está indicada en los pacientes de alto riesgo, con angina de reposo y en aquellos no controlados con el tratamiento oral convencional. Habitualmente se administra diluyendo 50 mg en 250 cc de suero glucosado al 5%. La velocidad inicial de infusión será de 5 ml/hora (16 mcg/min) y se modificará según la respuesta (control del dolor) y tolerancia (la tensión arterial sistólica no deberá ser inferior a 90 mmHg). Después de 12-24 horas sin angina podrá valorarse la reducción paulatina del tratamiento hasta suspenderlo, en los pacientes que no se consideren tributarios de coronariografía y revascularización urgente. Durante la retirada del tratamiento vía intravenosa se iniciarán nitratos orales (por ejemplo, mononitrato de isosorbida, 20-80 mg/6-8 horas) o tópicos (5-15 mg/dia).

4.     Bloqueantes beta-adrenérgicos. Salvo claras contraindicaciones (broncopatía obstructiva severa, presencia de insuficiencia cardiaca, bloqueo AV de segundo o tercer grado, frecuencia ventricular media inferior a 60 por minuto) en todo paciente con Síndrome coronario agudo deberá iniciarse el tratamiento con betabloqueantes (por ejemplo, atenolol 25-100 mg/día o metoprolol 50-100 mg/12 horas). Además de una evitar la recurrencia de síntomas, reduce la mortalidad y el riesgo de infarto no fatal.

 

sindrome_coronario_agudo/BLOQUEANTES_BETA_ADRENERGICO

 

 

5.     Antagonistas del calcio. Su principal indicación es en la angina vasoespástica. También pueden ser útiles en los pacientes que presentan nuevas crisis anginosas a pesar del tratamiento con betabloqueantes y nitroglicerina E.V. cuando existan contraindicaciones a los betabloqueantes o estos no se toleran y se ha desestimado la posibilidad de revascularización (percutánea o quirúrgica). Se considerarán contraindicados en los pacientes con insuficiencia cardiaca o importante depresión de la contractilidad ventricular (FEVI < 40%). Los fármacos más empleados son: nifedipino retard, diltiazem y amlodipino.

6.     Otros fármacos. En los pacientes con SCASEST que ingresan en el hospital es necesario habitualmente administrar ansiolíticos (por ejemplo, clorazepam 5-10 mg/8 horas o diazepam 5-10 mg/8 horas), protectores gástricos (por ejemplo, ranitidina por vía oral a dosis de 150 mg/12 horas, pantoprazol 40mg/día, etc) y laxantes (lactulosa o leche magnesiada, 15-20 ml/día).

C) TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

 

El tratamiento no farmacológico incluye el balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo), la coronariografía urgente y la revascularización percutánea o quirúrgica urgentes.

 

1.     Balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo). Teniendo en cuenta el riesgo de complicaciones potencialmente letales (disección arterial, gangrena, etc) del balón de contrapulsación intraaórtico su indicación deberá individualizarse en cada caso. En ausencia de contraindicaciones absolutas (insuficiencia aórtica, disección aórtica, vasculopatía arterial periférica grave) se implantará el balón de contrapulsación intraaórtico en los pacientes con angina refractaria de muy alto riesgo que están en espera de revascularización, especialmente si existe compromiso hemodinámico (transitorio o persistente).

2.     Revascularización coronaria. En las tablas 5 y 6 se muestran las indicaciones de revascularización percutánea y quirúrgica en los pacientes con Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. La elección de la técnica depende de la anatomía coronaria, características clínicas del paciente y experiencia de los equipos de hemodinámica y cirugía del hospital. En general la cirugía se reserva para pacientes con enfermedad del tronco común y/o de los 3 vasos, y en pacientes con enfermedad de 1 o 2 vasos con lesiones complejas que no son tributarias de revascularización percutánea.

 

TABLA 5.

 

Indicaciones de intervencionismo coronario percutáneo en los pacientes con Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST según las recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología

 

Clase I

 

1.     Respuesta inadecuada al tratamiento médico.

2.     Angina prolongada (>20 min.) con cambios en el ECG.

3.     Angina en reposo con cambios electrocardiográficos persistentes.

4.     Episodios de angina asociados a arritmias ventriculares malignas.

5.     Angina asociada a datos de insuficiencia cardíaca o deterioro hemodinámica.

6.     Angina en pacientes con cirugía coronaria previa o ACTP en los 9-12 meses previos.

7.     Infarto no O con amplia zona de miocardio en riesgo.

8.     Angina postinfarto.

9.     Angina con cambios transitorios y extensos en el ECG.

10.  Sospecha de espasmo coronario como causa de la angina.

11.  Marcadores clínicos de "alto riesgo" en pruebas no invasivas.

 

Clase IIa

 

Angina inestable en pacientes con infarto de miocardio previo sin ningún criterio de los previamente descritos.

 

Clase IIb

 

Angina inestable, con datos del "alto riesgo", en pacientes con anatomía coronaria conocida, en los que no se consideró técnicamente posible la revascularización coronaria.

 

Clase III

 

Angina inestable en pacientes no candidatos a revascularización por expectancia de vida limitada.



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