Presentación atípica de dos casos fallecidos por varicelas complicada
Dra. Miriam Guzmán Hidalgo. Master en Epidemiología. Especialista de segundo grado en Medicina Interna. Profesor asistente.
Dr. Argelio Gascón Román. Especialista de primer grado en Medicina Interna.
Dr. Reinier Madrigal Oliva. Especialista de primer grado en Medicina Interna. Profesor instructor. Jefe de Servicios de Medicina Interna.
Dra. María Acela Merlo Luna. Especialista de primer grado en epidemiología. Master en infectología. Profesor instructor.
Hospital General Universitario Camilo Cienfuegos. Sancti Espíritus
Resumen
La fascitis necrotizante es una presentación poco habitual de los tejidos blandos. Es más frecuentes como aparición de erisipela, impétigo, traumas u otras enfermedades de la piel. De igual forma se plantea que la neumonía hemorrágica en el curso de la varicela, es más apreciable en pacientes con inmunidad comprometida. Por lo novedoso y atípico de este tipo de complicación, realizamos la presentación clínica de 2 casos fallecidos por estas complicaciones.
La situación higiénico-epidemiológica desfavorable estaba presente en los enfermos; el caso índice se presentó 15 días atrás en una sobrina con un cuadro de varicela y que evolucionó satisfactoriamente. El primer caso que ingresó tenía lesiones infectadas generalizadas con las características de una fascitis necrotizante. Posteriormente aparece un cuadro respiratorio, con necesidad de ventilación mecánica. Al igual que este, su hija ingresa una semana después y presenta un cuadro de neumonía hemorrágica, recibiendo ventilación mecánica durante 5 días. Se medicaron con Aciclovir, intacglobin, debridación quirúrgica y ventilación mecánica, ambos fallecieron. Se decide presentar ambos casos por lo infrecuente de estas formas de presentación en pacientes con inmunidad competente
DeCS: neumonía /diagnóstico; varicela/complicaciones; neumonía /complicaciones; indicadores de morbimortalidad; fascitis necrotizante / respiración artificial/métodos
Introducción
La varicela es una infección común de la infancia que afecta a los niños entre los 2 y los 8 años de vida y que generalmente presenta evolución benigna. Sin embargo, los datos de Europa y América del Norte han demostrado que la incidencia de la enfermedad en adultos se ha duplicado en los últimos años. La razón de este desplazamiento etáreo no es conocida, pero podría ser resultado de la menor exposición al virus varicela-zoster, del menor tamaño de las familias o del incremento de la virulencia del virus. 1
La enfermedad se adquiere por inhalación de partículas que contienen el virus y que son expulsadas por la nasofaringe de individuos infectados. Esto causa una infección inicial en el epitelio respiratorio. El virus se disemina a células distantes del sistema retículo endotelial (SRE) y, finalmente, se produce un estado de viremia con manifestaciones en la piel, aunque la diseminación también se puede extender a las vísceras y en esos casos solo aparecen manifestaciones clínicas en pacientes inmunocomprometidos. 1-2
El Virus de la Varicela Zoster (VVZ) es el agente infeccioso responsable de la Varicela y del Herpes zoster. Este virus pertenece a la familia Herpesviridae.
Todos los miembros de esta familia tienen la capacidad de persistir en estado latente y de inducir inclusiones intranucleares en las células infectadas. 3
La erupción se inicia con la aparición de pequeñas máculas que evolucionan en pocas horas a pápulas para pasar a continuación al estadio vesicular característico; tras una corta fase de pustulización se secan rápidamente dando lugar a la aparición de costras.
La transición de una forma elemental a otra es tan rápida que las primeras lesiones observadas son en la mayoría lesiones vesiculopustulosas. Las vesículas, de tamaño variable y de forma oval, asientan sobre la piel y se hallan rodeadas de un halo eritematoso, tendiendo a la umbilicación a medida que se desecan.3-4
La neumonía varicelosa es la complicación más común y más grave de la infección entre los adultos, con una incidencia en los individuos sanos que es 25 veces mayor que en los niños.4 También puede aparecer coagulación intravascular diseminada (CID),10 lo cual se pone en evidencia en este caso por la clínica, exámenes de laboratorio y estudio necrópsico; pleura, diafragma y mucosa vesical. También aparecen riñones de shock y úlceras de estrés 5-6.El fallecimiento de estos enfermos ocurrió en pocos días.
Presentación de los casos
Primer caso
Paciente masculino de la raza blanca de 68 años de edad, de área rural, jubilado, comienza a presentar fiebre elevada y toma del estado general, acompañada de lesiones dermatológicas que al inicio fueron pápulas, seguidas de máculas, vesículas y posteriormente costras, las cuales se infectaron posteriormente, con un contenido de aspecto purulento. Comienza a sufrir destrucción y necrosis de la piel, deterioro del estado general, manifestaciones de shock y fallece 3 días después de su ingreso. En el examen físico, además de los aspectos reflejados, se encontró oliguria y disnea, así como lesiones vesiculosas compatibles con varicela, algunas con base pardusca y aspecto en sacabocado en tronco. En región interescapular, lesión necrótica de 3 cm. de diámetro, múltiples equimosis y hepatomegalia firme. Se recoge el antecedente epidemiológico de haber sido visitado 10 días atrás por una sobrina que tenía varicela. La situación higieno-epidemiológica del hogar no era buena y utilizaron procedimientos pocos asépticos para disminuir la temperatura
Complementarios
HB. 10,8 grs./dl, leucocitosis a predominio de segmentados.
Rx de tórax, no se evidencia derrame algunas imágenes de aspecto inflamatorio y/o congestivo en un centro de referencia se le realizó Sueros pares. Se apreció seroconversión (Acs IgG); se indicaron monosueros.
El hemocultivo desarrolló estreptococo beta-hemolítico del grupo A
Tratamiento empleado
Medidas de soporte para el shock, Vancomicina, Aciclovir, intacglobin, sin lograr resultados, alentadores, se realizó desbridamiento quirúrgico de las lesiones y soporte ventilatorio, el tratamiento recibido no fue exitoso, falleciendo 3 días después, de su ingreso en una unidad de cuidados intensivos,