Discusión
Durante los últimos años las heridas por proyectil de arma de fuego han llegado a convertirse en una fuente importante de morbilidad y de mortalidad. Las muertes por violencias en Venezuela han aumentado gradualmente hasta convertirse en un problema de salud pública, de acuerdo a los datos de epidemiología y estadística vital del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, entre 1950 y 2005 5. La reconstrucción mandibular continúa siendo un reto para los cirujanos ya que los defectos mandibulares producen secuelas muy importantes desde el punto de vista estético y funcional. Producen una gran alteración estética con retrusión del tercio inferior, asimetría facial, además existe alteración de la masticación, trastornos de la deglución, incompetencia labial y dificultad en la pronunciación. La reconstrucción mandibular con reconstrucción de los defectos de partes blandas asociadas, si los hubiese, aporta a los pacientes la solución idónea para estos problemas estéticos y funcionales tan graves. 6
Los pacientes con traumatismo facial deben valorarse inicialmente siguiendo el ABC de la reanimación: Solamente entonces se procederá al diagnóstico y tratamiento de lesiones faciales. Primero se comienza con el control de la vía aérea ya que la misma puede obstruirse total o parcialmente por cuerpos extraños (tierra, sangre, dientes, vómitos, etc. Ante la sospecha de obstrucción de la vía aérea, siempre deberemos revisar la boca y orofaringe por inspección e introducción de los dedos para proceder a la retirada del posible cuerpo extraño. Si no lográramos nuestro objetivo y persistiera la clínica de obstrucción de vía aérea alta, se planteará la necesidad de una traqueostomía de urgencias. 7
Control de la hemorragia: La hemorragia facial puede llegar a ser muy alarmante cuando se lesionan vasos arteriales de importante calibre (A. maxilar externa, A. temporal superficial y A. angular) o cuando se trate de heridas extensas como las lesiones por arma de fuego. La compresión en un primer tiempo seguido de la ligadura selectiva del vaso sangrante permitirá un eficaz control del sangrado.
Si la sangre es deglutida en cantidades importantes no son infrecuentes los vómitos por estímulo del reflejo nauseoso, que acaba por complicar el manejo de estos pacientes. El tratamiento de elección es la colocación de una sonda y aspirado del contenido gástrico. 7
Control de shock: Salvo que afecten a vasos importantes, las heridas faciales, en sí mismas, no suelen ser causa de shock hipovolémico. Sin embargo, cuando se asocian a fracturas faciales o heridas penetrantes oculares pueden desencadenar un shock neurogénico por dolor. El tratamiento de elección es la reposición de volumen y un adecuado nivel de analgesia.
De todas formas y como norma general, ante un paciente traumático facial con signos de shock siempre deberemos descartar otros traumatismos asociados en el resto de su economía. 7
Antes de plantear el tratamiento debe hacerse el diagnóstico y clasificación de las lesiones faciales. El primer paso será la inspección global incluyendo la valoración del globo ocular. En primer lugar deben tratarse siempre aquellas lesiones menores solucionables con anestesia local. Las lesiones faciales más complejas, con pérdidas de sustancia y fracturas graves asociadas, aunque pueden ser tratadas “per se” en urgencias, con frecuencia deben posponerse porque el paciente no está en condiciones de ser sometido a una anestesia general. Las heridas pueden esperar un máximo de 24 horas a ser suturadas sin compromiso del resultado final siempre y cuando se controle el sangrado y se realice una limpieza cuidadosa de las mismas. Si el tratamiento definitivo ha de posponerse, debemos iniciar tratamiento con antibióticos sistémicos y realizar suturas de aproximación.7, 8
La evaluación correcta incluye:
- Diagnóstico.
- Localización anatómica.
- Pérdidas de sustancia (dimensiones).
- Fotografía de las lesiones.
La valoración de la lesión puede ser de un gran valor para entender y explicar al paciente los problemas secundarios que pudieran surgir así como el resultado final. También es importante para evitar problemas médico-legales. 8
En el caso de las avulsiones producidas en la región anterior del mentón pueden penetrar en la cavidad oral a través del surco labial inferior. En estos casos es importante identificar tales heridas ya que una curación diferida podría ocasionar fístulas cutáneas. La reparación intraoral requiere una delicada manipulación de los tejidos siendo necesario el cierre adecuado del surco gingival. 7
La elección de la actitud terapéutica viene en función de varios aspectos, tales como experiencia y disponibilidad de medios, extensión de la lesión y estado de salud general del enfermo. 9
Todos los pacientes que sufren heridas y pérdidas de sustancia cérvico-faciales tienen miedo a la desfiguración. Una confirmación con menor dramatismo por parte del cirujano suele ser el remedio más efectivo; sin embargo, en este esfuerzo de aliviar tensiones, uno debe ser cuidadoso en no dar falsas expectativas ya que podría desencadenar una acción legal tardíamente. 10
Conclusiones
Se logró demostrar mediante la presentación de este caso, que si se crean las condiciones necesarias para la actividad quirúrgica mediante la conformación de un grupo multidisciplinario es posible la realización de intervenciones de envergadura y devolverle o mejorar el bienestar de muchos pacientes que por situaciones económicas no pueden acudir a instituciones privadas para resolver sus problemas de salud, y con ello se aumenta aún más el prestigio y la confianza en nuestra misión, en nuestros médicos y en nuestra medicina.
