Combitubo. Una alternativa a la intubacion de la via aerea .2
3.- TÉCNICAS DE INSERCIÓN.
Se introduce a ciegas por la boca, deslizándose por la vía aérea mientras con la otra mano se hace una tracción mandibular deprimiendo al mismo tiempo con el pulgar la lengua. No es preciso realizar hiperextensión cervical, por lo que es de gran utilidad en la asistencia a pacientes con lesiones cervicales. Aunque esta técnica es exitosa especialmente en urgencias, si se usa un laringoscopio para abrir la boca e insertarlo bajo visión directa se evitaría lesionar inadvertidamente la mucosa faríngea o la glotis.
Una vez introducido, se inflan ambos balones (primero el proximal) y se ventila por el tubo azul, al tiempo que se auscultan los pulmones. Si, como es habitual, se ha introducido en esófago, se oirá murmullo alveolar, o por el contrario si se ha introducido en tráquea, no se oirá murmullo alveolar y se oirá cómo entra aire en estómago, por lo que en estos casos debemos ventilar por el tubo blanco.
La inserción a ciegas puede facilitarse doblando la porción distal entre ambos balones por algunos segundos (maniobra de Lipp), lo que aumenta su curvatura. Otra técnica consiste en dirigir el extremo distal hacia la pared posterior de la hipofaringe.
En relación con la intubación endotraqueal clásica, la técnica del Combitubo tiene algunas diferencias notables:
1) La cabeza del paciente no requiere ser puesta en la clásica “posición de olfateo” recomendada para la intubación endotraqueal. La cabeza del paciente debe permanecer en posición neutral, característica que permite el uso del Combitubo en el trauma cervical. Sin embargo, algunos investigadores prefieren extender la cabeza.
2) El operador puede ubicarse ya sea:
· Detrás del paciente, especialmente si se usa un laringoscopio
· Al lado de la cabeza del paciente
· Cara a cara, con el operador ubicado al lado del tórax del paciente
En estas tres posiciones es necesario insertar el ETC con un movimiento curvo en dirección dorsocaudal.
A modo de reflexión sobre la secuencia de inflado de los balones del ETC, es importante destacar que aunque el fabricante recomienda inflar primero el balón traqueoesofágico y luego el balón faríngeo, otros autores prefieren usar la secuencia inversa, especialmente en pacientes con estómago lleno. Esta secuencia permitiría sellar primero el esófago ante una eventual regurgitación masiva de contenido gástrico. El argumento del fabricante es que el Combitubo sólo funciona bien con la secuencia de inflado que recomienda porque el balón faríngeo perdería su propiedad de auto-ajuste de la vía aérea si se usa la secuencia inversa. Este controversial punto no está del todo dilucidado; sin embargo, la posibilidad de ventilar al paciente siempre ha de ser prioritaria frente al riesgo de aspiración. Como el Combitubo es un dispositivo que generalmente se usa cuando la intubación endotraqueal falla o no es posible, el tratar de evitar la aspiración de contenido gástrico pasa a ser un objetivo secundario.
4.- APLICACIONES Y VENTAJAS
El Combitubo es una alternativa efectiva a los métodos tradicionales de intubación/ventilación. Está incluido en los algoritmos de manejo de la vía aérea de la Sociedad Americana de Anestesiología, del Consejo Europeo de Reanimación y de la American Heart Association. Esta última entidad le ha otorgado recientemente la calidad de recomendación clase IIa para el manejo de la RCP. Ha sido activamente incorporado a los equipos de emergencia y rescate móvil, y en la literatura se describe su utilidad para el manejo extrahospitalario de la vía aérea por paramédicos de rescate en diferentes escenarios (16, 24). En los dos únicos estudios comparativos entre el Combitubo, máscara laríngea y otros dispositivos (EGTA y PTLA) en rescate extrahospitalario por paramédicos, el Combitubo muestra una tasa de éxito en inserción/ventilación superior a los otros dispositivos. El Combitubo tiene un amplio espectro de aplicaciones y ventajas. Aquellos que pueden beneficiarse de su uso incluyen anestesistas, médicos de urgencia, enfermeras, etc.
En muchos casos, la RCP debe hacerse en lugares con pocos recursos a la mano, recintos poco iluminados, o con acceso difícil a la cabeza del paciente (atrapado en el asiento de un vehículo accidentado). De esta forma, la técnica de inserción a ciegas del Combitubo permite que pueda ser utilizado con una alta probabilidad de éxito por operadores poco experimentados y en una diversidad de situaciones.
El Combitubo ha sido usado exitosamente en pacientes con traumatismo craneoencefálico, fracturas faciales y mandibulares y traumatismo cervical. En pacientes con la faringe ocupada por sangre (sangrado maxilofacial masivo) o vómito, la incapacidad de visualizar las cuerdas vocales que impide la intubación traqueal es una de las principales indicaciones del Combitubo. En estos pacientes, el balón faríngeo evita la aspiración de sangre proveniente de la nasofaringe.
Por otro lado, si el paciente requiere de una vía aérea definitiva una vez estabilizada la situación que motivó el uso del Combitubo y tiene una vía aérea normal, es posible intubar directamente la tráquea sin retirar previamente el dispositivo. Al desinflar el balón faríngeo, se puede insertar un laringoscopio entre el Combitubo y la lengua, e intubar directamente la tráquea. Este mismo procedimiento se puede realizar con la ayuda de un laringoscopio, especialmente si la indicación del Combitubo fue intubación difícil.
Otro aspecto destacable es que el Combitubo no requiere fijación adicional para mantenerse en su posición debido a que el balón faríngeo inflado se ancla detrás del paladar duro. Esto es de mucha utilidad en el traslado del paciente puesto que otorga un elemento adicional de seguridad de que la ventilación no tendrá riesgo de interrumpirse por desplazamiento del Combitubo, a diferencia de lo que puede ocurrir con el tubo endotraqueal o con la mascarilla laríngea. El riesgo de aspiración es mínimo pues el balón traqueoesofágico sella la tráquea o el esófago según su ubicación al ser insertado. Una eventual regurgitación de contenido gástrico seguiría la ruta que le ofrezca menos resistencia; es decir, el lumen traqueoesofágico, y no se escurriría alrededor del balón para pasar a la faringe y luego a la tráquea.
El Combitubo es el único dispositivo alternativo a la intubación endotraqueal que protege adecuadamente la vía aérea frente a la regurgitación de contenido gástrico.