Adolescentes asmaticos. Prevencion y tratamiento de su enfermedad en ambulatorio publico .2
Fisiológicamente el asma se manifiesta por estrechamiento generalizado de las vías respiratorias, que pueden sanar de forma espontánea o con tratamiento, y clínicamente por paroxismos de disnea, tos y sibilancias. Es una enfermedad episódica, en la que las exacerbaciones agudas se intercalan con períodos asintomáticos. Normalmente la mayor parte de las crisis son de corta duración, desde unos minutos a horas y después de ellas el paciente se recupera completamente desde el punto de vista clínico. 2
Sin embargo, puede haber una fase en la que el paciente sufra todos los días cierto grado de obstrucción de las vías respiratorias. Esta fase puede ser leve, con episodios agudos superpuestos o sin ellos, o mucho más grave, con intensa obstrucción que persiste durante días o semanas, una situación conocida como estado asmático. En circunstancias infrecuentes los episodios agudos pueden tener un desenlace fatal. 2
Estadísticas mundial - América latina – Venezuela – Carabobo - ambulatorio objeto de estudio.
INSPIRE (encuesta internacional a pacientes asmáticos) fue el primer estudio e gran escala realizado en más de 3400 pacientes asmáticos de 11 países con terapia regular de mantenimiento: una combinación fija de corticoides inhalatorios (CI) + agonista beta -2 de larga duración. 7
Esta encuestadora presentó una visión de las actitudes de los pacientes respecto al manejo del asma, al impacto de la enfermedad de sus vidas cotidianas y a la respuesta ante un empeoramiento repentino de los síntomas. 7
En el cuestionario del control del asma se pudo observar que solo el 28% de los pacientes se encontraban bien controlados, en tanto que el 21% estaban mal controlado y la gran mayoría (51%) parcialmente controlada, lo que implico que a pesar de estar recibiendo regularmente la medicación adecuada no habían logrado conseguir el efecto deseado. 6
Se sabe que efectividad de cualquier tratamiento se basa en una combinación de la eficacia del mismo y el cumplimiento –adherencia- por parte de los pacientes. En tal sentido debe decirse que eso quizás sea lo más difícil de lograr, ya que la –adherencia- depende directamente de la preferencia del paciente, y está influenciada por una serie de factores, como el conocimiento sobre la enfermedad, la percepción de la misma, las actitudes que se relacionan con las prioridades y por supuesto los miedos sobre lo efectos de la medicación. 6
El estudio PEACE Pediatric Asma Clinical Evaluation del control del asma en pediatría realizado en América del Sur y en Turquía fue un estudio aleatorio, a doble ciego, de doble simulación y grupos paralelos que incluyo a niños asmáticos que luego de un run-in de 2 semanas fueron aleatoriamente asignados salmeterol-fluticasona 50-100mcg dos veces por dia o a montelukast 5mg una vez al día durante 12 semanas de tratamiento más un periodo de seguimiento. 5
En conclusión, este estudio mostro claramente que la combinación de fluticcasona –salmeterol 100-50 mcg administrada dos veces al día resulto ser clínicamente más eficaz y tan tolerada como montelukast, ya que los pacientes que recibieron el tratamiento combinado presentaron aumento significativo de la función pulmonar, el control del asma y la calidad de vida, conjuntamente con una disminución de los síntomas,necesidad de medicación de rescate y numero de exacerbaciones. 5
Por consiguiente, debe quedar bien claro que si no se controla el asma del paciente el asma controlara al sujeto, sin embargo, mediante una buena evaluación y un buen tratamiento esto puede revertirse. 5
Análisis de los casos de asma, atendidos en el Ambulatorio Urbano tipo III La Isabelica Distrito Sanitario Valencia Sur- Este durante los años 2008 - 2009
En pacientes mayores de 10 años: los dos primeros trimestres = 649 pacientes
Mes de Julio = 819 pacientes
Mes de agosto = 400 pacientes
Mes de septiembre = 209 pacientes
Mes de Octubre = 169 pacientes
Mes de Noviembre = 78 pacientes
Mes de Diciembre = 114 pacientes
Año 2009 en mayores de 10 años: en los dos primeros trimestres = 1077 pacientes
Mes de Julio = 150 pacientes
Mes de agosto = 170 pacientes
Mes de Septiembre = 196 pacientes
Mes de Octubre = 181 pacientes
1) Revisión bibliográfica Respinews fascículo 8 año 2008 Aztra Zeneca
2) El adolescente posmoderno capitulo 41 Dr. Enrique Dulanto Gutiérrez Asociación mexicana de Pediatría
3) Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría agosto 2001 consejo nacional de asma
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
Paso 3 Grave (persistente moderada y severa)
Asma Severa
Corticosteroides inhalados en dosis alta mas broncodilatador de acción prolongada (agonista beta-2-inhalado o teofilina de AP) más modificador de leucotrienos y si se requiere, corticosteroides orales. 10
Asma Moderada
Corticosteroides inhalados a dosis media o corticosteroides inhalados a dosis baja mas broncodilatador de acción prolongada (agonista beta -2 inhalado o teofilina de liberación prolongada o modificador de leucotrienos).11
Paso 2 Moderada (Persistente leve)
Un medicamento antiinflamatorio diario: a juicio del médico: corticosteroides inhalados en dosis baja o cromoglicato o nedocromil o modificador de leucotrieno o teofilina de liberación prolongada como alternativa. 12
Paso 1 Leve (Intermitente)
No requiere medicación diaria antiinflamatoria
El asma es muy variable, el médico debe individualizar el plan terapéutico en relación con las necesidades y circunstancias de cada paciente. 13
Debe obtenerse control de la enfermedad lo más rápido posible, luego se puede reducir el tratamiento a dosis más baja que permita mantener un control adecuado. Puede comenzarse el tratamiento en el paso indicado según la clasificación de severidad del asma, o bien iniciar en un paso más alto y luego hacer los ajustes correspondientes. 5
Los medicamentos inhalados deben ser subministrados con espaciador y mascara o boquilla; en el caso de los esteroides inhalados esto es aun mas importante. 9
En cualquier paso y en cualquier momento puede hacerse necesario un tratamiento de rescate con corticosteroides sistémicos de preferencia por vía oral. 9
Si los broncodilatadores para el alivio de síntomas son necesario dos o más veces a la semana, debe considerarse la utilización de medicación diaria antiinflamatoria. 9
En todos los pasos es absolutamente necesario incluir la EDUCACIÓN del paciente, sus familiares y su entorno. Se recomienda la interconsulta y referencia a un especialista en asma para los pacientes con asma moderada y grave. 3
ADOLESCENCIA
Un importante sector de jóvenes adolescente está construyendo una realidad específica y diferente, la cual es un modelo paralelo y simultaneo para todas las edades y etapas vitales. El nuevo adolescente siente vacío hacia el adulto ya que es imposible estabilizarse sobre él, avanza y se constituye como el nuevo ser humano joven, el adolescente que construye se denomina "adolescente joven constructivista" el nuevo adolescente también tiene zonas y conceptos de convergencia con los adultos, pero no dialoga ni pierde su propio accionar y su orientaciones. 13