Deberá conocer también que en el momento de la liberación del fármaco éste sale en forma de pequeñas partículas de distintos tamaños (diámetro de masa media aerodinámica – DMMA) y a gran velocidad, y que el tamaño de las partículas es importante ya que sólo las pequeñas, las inferiores a 5m, podrán llegar a su destino. Las de DMMA superior a 5m se impactarán en vías aéreas superiores y bronquios principales, donde no tienen ningún efecto farmacológico y las de diámetro menor de 1m quedarán libres por el árbol bronquial sin llegar a sedimentarse¹⁶⁾.

Si los pacientes saben que el aerosol sale a gran velocidad del cartucho, entenderán que sólo deben accionar el dispositivo una vez hayan iniciado la inspiración, ya que así se favorece que el flujo generado arrastre hacia el interior parte del aerosol y reduzca la cantidad de fármaco perdido en vías altas. Podemos utilizar este razonamiento para recordarles que la inhalación debe ser lenta.

También debemos enseñar cómo se sedimentan las partículas y que ello facilita el contacto del fármaco con sus receptores, momento en el que se pondrán en marcha los mecanismos farmacológicos deseados. Con esta explicación el paciente entenderá el porqué de la apnea post-inspiratoria.

Estos aspectos pueden adaptarse para el uso de las cámaras de inhalación, demostrando que se facilita la evaporación de los gases propelentes, que se enlentece la velocidad de salida del fármaco y especialmente que hace que no sea necesario coordinar el disparo del inhalador con la maniobra de inspiración, ya que la cámara actúa como reservorio y el paciente sólo debe inhalar el fármaco depositado en ella. En los casos en los que el paciente no coordina, como suele ser en niños o ancianos, la cámara permite asumir que tras unas 10 inhalaciones el depósito de las partículas es eficaz.

A los pacientes que utilizan sistemas de polvo seco (Turbuhaler^®, Accuhaler^®, Handihaler^®, etc.) se les insistirá en la necesidad de una inhalación enérgica, para arrastrar las partículas de fármaco. El flujo inspiratorio del paciente influye en la cantidad y el tipo de partículas depositadas. Un flujo inspiratorio alto (superior a 100 l/min.) hace predominar el depósito por impactación, pero consigue una elevada penetración de partículas. Un flujo inspiratorio bajo (inferior a 30 l/min.), aunque favorece la sedimentación, hace peligrar la cantidad de sustancia inhalada. El flujo inspiratorio ideal oscila entre 30 y 60 l/min ⁽¹⁵⁾.

4. ¿CUÁNDO REALIZAR LA ENSEÑANZA?

Sobre este tema también se dispone en la literatura científica de diversos estudios en los que se analizan distintas estrategias educativas ^(17-19).

Evidentemente, tras las explicaciones dadas anteriormente hay que mostrar a los pacientes la técnica adecuada para el dispositivo que utilizan, siguiendo las recomendaciones existentes. Será más fácil que lo entiendan si ven exactamente cómo deben realizar las maniobras, que si únicamente se lo explicamos. Tras la demostración, el paciente realizará las maniobras en nuestra presencia e iremos corrigiendo los posibles errores.

Es también muy importante que los pacientes estén informados de los posibles efectos secundarios de los fármacos que utilizan. Los pacientes tratados con agonistas ß₂ (salbutamol, salmeterol, formoterol) deben saber que un exceso de fármaco puede provocarles taquicardia o temblores, o que los corticoides inhalados (budesonida, fluticasona) favorecen la aparición de micosis bucales. En el caso de los corticoides hay que remarcar la necesidad de la limpieza bucal tras la inhalación, limpieza que se realizará con gargarismos de agua, que en ningún caso debe ingerirse, sino escupir.

No deben olvidarse los aspectos relacionados con el cuidado y mantenimiento de los inhaladores. Se debe establecer una pauta de limpieza de las cámaras de inhalación una vez a la semana con agua y jabón o la limpieza de las boquillas de los dispositivos de polvo seco, con un paño seco, sin utilizar agua.

Para finalizar, deberemos establecer un plan de control de la técnica aprendida, dedicando algo de tiempo en las visitas ambulatorias posteriores del paciente, para averiguar si la técnica es seguida correctamente y en el caso de que no sea así, rectificar los errores. Aunque no está claramente especificado, se recomienda revisión de la técnica en cada visita el primer año y posteriormente intercalada. Esto nos servirá tanto para reforzar una técnica correctamente aprendida, como para reafirmar la importancia de los aspectos técnicos de las maniobras de inhalación.

Así mismo se recomienda aportar unas instrucciones escritas para que el paciente siempre pueda consultarlas, lo que resulta de gran utilidad. Debido al gran número de dispositivos existentes, y a que el paciente habitualmente utiliza dispositivos de varios tipos, es aconsejable simplificar al máximo estas instrucciones. Tomando como base las distintas instrucciones existentes y apreciando que existen muchos puntos comunes a todas ellas, he elaborado unas recomendaciones únicas, en las que se puede especificar el sistema utilizado cuando existan particularidades. De esta manera se tienen cubiertos los sistemas más utilizados en la actualidad en una sola hoja. (ANEXO 1)

ANEXO 1

RECOMENDACIONES DE USO DE LOS DISPOSITIVOS PARA LA INHALACIÓN DE FÁRMACOS

1. Posición del paciente. De pie o sentado para permitir la máxima expansión del tórax.

2. Preparar el dispositivo:

Cartucho presurizado. Destapar el inhalador, colocarlo verticalmente en forma de “L” y agitarlo.

Cartucho presurizado + Cámara de inhalación. Destapar el inhalador, ponerlo en posición vertical (forma de L) y agitar. Acoplar el inhalador en el orificio de la cámara en posición vertical.

Turbuhaler^®. Desenroscar y retirar el capuchón blanco. Girar la base (rueda de color), primero en sentido contrario a las agujas del reloj y, a continuación, al revés hasta oír un “click”.

Accuhaler^®. Abrir la carcasa sujetándola con una mano y empujar el dispositivo hacia abajo con la otra mano. Posteriormente deslizar la palanca hacia abajo hasta oír un “click”.

Aerolizer^®/Handihaler^®. Retirar el capuchón exterior. Abrir el dispositivo y colocar la cápsula monodosis en el hueco reservado para tal fin. Tapar el dispositivo. Presionar los pulsadores externos hasta el fondo con el fin de perforar la cápsula y soltarlos posteriormente.

Novolizer^®. Retirar la tapa de la boquilla. Apretar el botón. (La ventana de color aparecerá de color verde)

3. Expulsar el aire de los pulmones lenta y profundamente.

4. Colocar la boquilla del inhalador o de la cámara en la boca ajustando los labios a su alrededor.

5. Inhalación:

Cartucho presurizado. Aspirar lentamente por la boca, con la lengua situada en el suelo de la misma. Una vez iniciada la inspiración, presionar el inhalador (una sola vez) y terminar de tomar aire lenta y profundamente hasta llenar los pulmones.

Cartucho presurizado + Cámara de inhalación. Efectuar una pulsación (una dosis) del inhalador y aspirar lenta y profundamente.

Resto de sistemas. Aspirar enérgica y profundamente hasta llenar los pulmones de aire. (En el sistema Novolizer^® se escucha un “click” y la ventana de color verde cambia a rojo)

6. Retirar el inhalador de la boca y mantener la respiración, al menos, durante 10 segundos. (Favorece el depósito del medicamento en el árbol bronquial).