El examen de las características del pulso yugular interno venoso sirve para evaluar el hemicardio derecho y las perturbaciones del ritmo. El pulso venoso yugular normal tiene dos ondas distintas; a y v. La primera coincide con la contracción auricular y la segunda con la parte tardía de la sístole ventricular. Una onda a ausente y un pulso regular, sugieren fibrilación auricular. Una onda v grande y temprana sugiere insuficiencia tricuspídea. Los puntos bajos de las ondas a y v son los descensos x y y; el primero coincide con la relajación ventricular y el último con el llenado ventricular temprano. En la estenosis tricuspídea el descenso y está prolongado.

Pulmones

Son una parte importante del examen; las patologías pulmonares pueden llegar a afectar al corazón. El dato de mayor importancia son los estertores en las bases pulmonares, los cuales indican colección de líquido alveolar. Este es un dato significativo en paciente con insuficiencia cardíaca congestiva pero no siempre es posible distinguir entre los estertores causados por la insuficiencia cardíaca y los producidos por patologías pulmonares. La presencia de líquido pleural es útil en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca pero puede deberse a otras causas. La insuficiencia cardíaca produce con mayor frecuencia derrame pleural derecho aunque puede producir derrame pleural en ambos lados. Es menos probable que causa derrame pleural izquierdo aislado. La matidez específica en la base izquierda con ruidos respiratorios bronquiales sugiere aumento del tamaño del corazón por derrame pericárdico u otra causa de crecimiento cardíaco.

Cuando se produce una insuficiencia cardíaca derecha o se restringe el retorno venoso en su vuelta al corazón, aumenta la presión venosa en el abdomen y esto da lugar a una hepatoesplenomegalia que finalmente dará lugar a ascitis. Ninguno de estos datos físicos es específico de las cardiopatías, pero ayudan al diagnóstico.

La insuficiencia cardíaca también conduce a una retención generalizada de líquidos, la cual se manifiesta con edema en las extremidades inferiores o, en insuficiencia cardíaca grave.

Auscultación cardíaca

Los ruidos cardíacos son causados por la aceleración y desaceleración de la sangre y la vibración de las estructuras cardíacas durante el ciclo cardíaco. Para escuchar estos ruidos cardíacos, el estetoscopio debe tener una campana y diafragma tensados. Los ruidos de baja frecuencia se asocian a llenado ventricular y son escuchados mejor con la campana. Los ruidos de frecuencia media son relacionados con la apertura y cierra de válvulas y se escuchan mejor con el diafragma.

Los soplos cardíacos se deben a un flujo sanguíneo turbulento, normalmente son de frecuencia alta media y se escuchan mejor con el diafragma. Sin embargo, los soplos de aflujo de valvular auriculoventriculares son de baja frecuencia, como el producido por la estenosis mitral, se auscultan mejor con la campana.

Al paciente se le debe auscultar en las áreas que correspondan a los grandes vasos, pero esta colocación deberá modificarse en pacientes con hábitos corporales poco comunes o una posición cardíaca diferente. Cuando no se pueden escuchar ruidos cardíacos sobre la región precordial, se puede auscultar en cualquiera de los lados del área subxifoidea, o en el área supraclavicular derecha. Se recomienda la auscultación en varias posiciones ya que los ruidos de llenado de baja frecuencia se escuchan mejor con el paciente en posición de decúbito lateral izquierdo y los soplos de alta frecuencia, como el de la insuficiencia aórtica, se escuchan mejor con el paciente sentado.

Ruidos cardíacos

Primer ruido cardíaco: Coincide con el cierre de las válvulas mitral y tricúspide. Hay pocos cambios en la intensidad de este ruido con la respiración o la posición. El principal determinante de la intensidad del primer ruido cardíaco es el intervalo electrocardiográfico P-R, que determina el retraso en el tiempo entre la contracción auricular y ventricular y, por tanto, la posición de la válvula mitral cuando se inicia la sístole ventricular. Con un intervalo P-R corto, la válvula mitral es ampliamente abierta cuando se inicia la sístole, y su cierre aumenta la intensidad de su primer ruido, en comparación con un latido P-R largo, cuando la válvula se cierra parcialmente antes del inicio de la sístole ventricular. Trastornos como la estenosis mitral, también pueden aumentar la intensidad del primer ruido.

Segundo ruido cardíaco: Coincidente con el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar. Este ruido es simple a la espiración y dividido durante la inspiración, lo que permite diferenciar entre los componentes aórtico y pulmonar. El desdoblamiento inspiratorio se debe a un retraso en la aparición del componente pulmonar por un descenso de la resistencia vascular del pulmón, que prolonga el flujo pulmonar más allá de la terminación de la sístole derecha. Las variaciones en este desdoblamiento normal del segundo ruido cardíaco sirven para determinar ciertas alteraciones como, por ejemplo, el defecto en el tabique interauricular. En pacientes con bloqueo de rama izquierda, hay un retraso en el componente aórtico del segundo ruido cardíaco, que produce como resultado un desdoblamiento inspiratorio revertido.

Tercer ruido cardíaco: Con el llenado rápido del ventrículo izquierdo; usualmente se origina por cualquier anomalía que produzca dilatación ventricular izquierda. Puede escucharse en situaciones tan diversas como la insuficiencia cardíaca congestiva y embarazo normal.

Cuarto ruido cardíaco: Se debe a una contracción auricular vigorosa a un ventrículo izquierdo endurecido, y se puede escuchar en la hipertrofia por cualquier causa o en patologías que reduzcan la adaptabilidad del ventrículo izquierdo.

Ocasionalmente, pueden escucharse el tercer y cuarto ruido en sujetos normales, todos los demás ruidos adicionales son signos de cardiopatías. Los ruidos de expulsión temprana son signos de anormalidades de las válvulas semilunares por restricción de sus movimientos, engrosamiento o ambas, por ejemplo una válvula aórtica bicúspide, estenosis pulmonar o aórtica. Un chasquido medio sistólico normalmente puede deberse a un prolapso de la mitral, y es causado por la tensión súbita en la parte media de la sístole, del segmento prolapsante redundante de la hojuela mitral. La abertura de una hojuela valvular auriculoventricular engrosada, como pasa en la estenosis mitral, dará lugar a un ruido de apertura intenso en la diástole temprana. Un ruido de frecuencia más baja, en el momento de llenado rápido, puede ser indicativo de pericarditis constrictiva. Estos ruidos diastólicos tempranos deben diferenciarse de un tercer ruido cardíaco.

Soplos

Soplos sistólicos: Son muy comunes y no siempre implican cardiopatía. Se valoran en una escala del 1 al 6, en la que el grado 1 apenas es audible, el grado 4 se asocia con vibraciones palpables, el grado 5 puede auscultarse con el borde del estetoscopio y el 6 puede escucharse sin estetoscopio. La mayor parte de los soplos son de grados 1 a 3 y, los comprendidos entre los grados 4 a 6 casi siempre son por anomalías; añadiré que puede haber enfermos graves con grados comprendidos del 1 al 3 o sin soplos cardíacos. El soplo sistólico más común es creciente/decreciente que aumenta de intensidad al fluir la sangre en la sístole tempranamente, y disminuye en intensidad a lo largo de la segunda mitad de la sístole. Este puede deberse a un flujo vigoroso en corazón normal o a obstrucciones en el flujo, como pasa en la estenosis aórtica, estenosis pulmonar o cardiomiopatía hipertrófica. Los soplos de flujo inocente normalmente son de grados 1 a 2 y se producen en la sístole temprana; pueden tener vibraciones y normalmente son menos aparentes cuando el paciente está sentado. Si se escucha un ruido de expulsión, hay alguna anormalidad en las válvulas semilunares. Aunque los soplos más intensos pueden deberse a anormalidades cardíacas no siempre es así.

Soplo holosistólico o pansistólico: Normalmente se asocia con trastornos cardíacos. La causa más normal es la insuficiencia en la válvula aurículo-ventricular, pero también se puede observar en defectos del tabique interventricular. Aunque es relativamente sencillo determinar estos soplos, representan una anormalidad, pero es un desafío mayor determinar sus orígenes. Hay que tener presentes que las anormalidades del tipo de insuficiencia mitral, que producen soplos holosistólicos, pueden producir soplos crecientes/decrecientes, incrementando la dificultad en diferenciar los soplos de flujo benigno y patológico.