El diagnóstico en la fase crónica, en áreas no endémicas, se basa en el documento de consenso del grupo de trabajo para la enfermedad de Chagas (ECH) importada. Para confirmar el diagnóstico de la infección por Trypanosoma cruzi se requiere evidencia epidemiológica, es decir, un antecedente epidemiológico de contacto directo o indirecto con Trypanosoma cruzi, y evidencia de laboratorio, con confirmación serológica o parasitológica de infección por Trypanosoma. Cruzi. Se considerarán infectadas a todas las personas que tengan dos pruebas serológicas positivas o un análisis parasitológico positivo (técnica de la PCR) 3, 5, 8.

Después de la fase aguda de la infección por Trypanosoma, la enfermedad de Chagas (ECH) no tratada entra en una fase crónica. Inicialmente con una forma asintomática o indeterminada, posteriormente el 20-30% de los pacientes desarrolla alteraciones cardiacas, un 10% alteraciones digestivas o ambas y un 5% neurológicas. La patogenia de la enfermedad es mixta en la que participaría directamente el parásito, produciendo daño cardiaco y un fenómeno autoinmune asociado 10,11. Otros mecanismos patogénicos descritos incluyen alteraciones microvasculares y denervación autonómica 11-14.

Elementos de interés para el Anestesiólogo.

La cardiomiopatía de Chagas es una enfermedad progresiva que afecta varios tejidos cardiacos y puede tener una amplia variedad de manifestaciones clínicas. Las consecuencias más importantes son arritmias ventriculares, insuficiencia cardiaca congestiva, tromboembolismo y bloqueo aurículo-ventricular (AV) completo. Cuando la afectación del miocardio es leve las anomalías ventriculares son mínimas y el electrocardiograma (ECG) es normal. Estos pacientes son típicamente asintomáticos y tienen buen pronóstico. Cuando avanza la miocardiopatía existen zonas de contracción anormal y alteraciones de la conducción. En estos pacientes la función global del ventrículo izquierdo generalmente está preservada y permanecen asintomáticos, pero a menudo pueden tener signos y síntomas inespecíficos como fatiga, debilidad, palpitaciones y dolor precordial. En ocasiones pueden desarrollar un bloqueo Aurículo-ventricular completo que lleve a síncopes.

El manejo de la disfunción ventricular es similar al originado por otras causas. Los  beta bloqueantes e inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina son los fármacos de elección. Aunque no existe evidencia científica de sus efectos beneficiosos, la amiodarona se utiliza debido a la presencia de arritmias complejas. Es frecuente la bradiarritmias por disfunción sinusal o bloqueos A-V por lo que los calcios antagonistas, digitálicos y amiodarona deben emplearse a dosis pequeñas y con estrecha monitorización. Los pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria son candidatos a trasplante, mostrando mejores tasas de supervivencia que los trasplantados por otras causas de miocardiopatía dilatada. El papel que tiene la anticoagulación a largo plazo en la prevención del tromboembolismo, en ausencia de evidencia definitiva, debe basarse en las recomendaciones clínicas estándar: pacientes con fibrilación auricular, eventos embólicos previos y existencia de Trombos cardiacos murales 4.

El riesgo de cardiopatía chagásica es mayor durante la segunda y tercera década tras la infección. En los pacientes con evidencia de infección por Trypanosoma y con ECG normal, o con mínimas alteraciones no sugestivas de cardiopatía chagásica crónica, el riesgo anual de progresión hacia la cardiopatía es del 2 al 5%. Por este motivo se recomienda un ecocardiograma basal, detectándose en aproximadamente el 30% de los casos disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección inferior al 40%). Esta prueba es aconsejable que sea repetida cada 5 años siempre que no aparezcan síntomas. Si el estudio inicial muestra alteraciones se debe repetir en un periodo de 1-3 años debido al mayor riesgo de progresión 15,16. El objetivo del seguimiento ecocardiográfico es identificar a los pacientes con disfunción moderada o grave, muchas veces todavía asintomáticos, pero que podrían beneficiarse precozmente de fármacos para el manejo de la cardiopatía.

En la valoración preanestésica de los pacientes susceptibles de estar infectados el principal objetivo de la anamnesis es detectar síntomas de una posible cardiopatía subyacente.

El manejo anestésico es similar al de otros pacientes con disfunción ventricular moderada o severa. No existen guías clínicas generales, pudiendo plantearse distintos enfoques y técnicas, tanto de anestesia general como de anestesia regional.

El hecho de conocer si el paciente es portador de la enfermedad nos va a permitir realizar un estudio dirigido a descartar la existencia de patología cardiovascular y digestiva. De ese modo, se podrá realizar la técnica anestésica más adecuada al tipo de intervención y estado del paciente, y tomar las medidas oportunas en cada caso.

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