Tratamiento médico no quirúrgico en el paciente con trauma abdominal. Revisión bibliográfica. 2010

Dr. Eglis Jesús Rodiles Harriette. Especialista de Primer Grado en Cirugía General.

Dr. Leandro Guzmán Domínguez. Especialista de Primer Grado en Medicina general Integral. Msc. Urgencias Médicas.

RESUMEN

Se realizó una revisión de la literatura con el objetivo de abordar las teorías existentes sobre el tratamiento médico conservador en el paciente con trauma abdominal, así como precisar las indicaciones y contraindicaciones del mismo. Se examinaron las formas y métodos de tratamiento, protocolos de conducta y seguimiento de estos pacientes.

Palabras clave: Trauma abdominal. Tratamiento no quirúrgico.

Introducción

En las últimas décadas se produjo un vuelco importante en el abordaje médico-quirúrgico de los traumatismos abdominales. De esta manera, el enfoque no quirúrgico de las lesiones de órganos sólidos producidas por traumatismos cerrados se convirtió en la norma, señalan los autores. Aunque el examen físico es la base de la elección de la modalidad terapéutica, la tecnología cumple un papel fundamental en el triage del traumatismo abdominal. El empleo de tomografía computada (TC), aspiración peritoneal, ecografía abdominal FAST, laparotomía y angiografía ha sido reemplazado por un enfoque más racional y científico. Los autores consideran que la elección de los medios diagnósticos debe basarse en el estado hemodinámico del paciente y en los hallazgos del examen físico (1).

La incidencia de laparotomías innecesarias (negativas o no terapéuticas) en sujetos con traumatismos varía del 1.7% al 38% y depende de la experiencia y el reglamento de los centros. En las instituciones con normas de tratamiento no quirúrgico selectivo estas cifras no superan el 10%. Asimismo, la morbilidad y los costos asociados con las intervenciones innecesarias son significativos. Así, las tasas de complicaciones tempranas varían entre el 8.6% y el 25.9%, según los centros (2).

Algunos pacientes pueden experimentar complicaciones tardías, con tasas de 2.4% a 5%. Describiéndose dos picos de mortalidad como causa de muerte previsible en el paciente, un 10% de las muertes ocurren en el segundo pico de mortalidad en el paciente politraumatizado y se relaciona con la sistemática de diagnostico y tratamiento, en el tercer pico de mortalidad las muertes ocurren por fallo múltiple de órganos y la sepsis.

Por otra parte, los gastos asociados con el tratamiento no quirúrgico de lesiones por armas de fuego ascienden a 8595 dólares estadounidenses, valor que alcanza los 18123 dólares en caso de cirugías innecesarias. La conducta médica selectiva frente a heridas por armas de fuego redujo la estadía hospitalaria y los gastos hospitalarios (ahorro de 9.5 millones de dólares). Sin embargo, los autores destacan que los beneficios de esta conducta deben sopesarse con las consecuencias de la omisión de lesiones y los diagnósticos tardíos. En una revisión de 728 traumatismos penetrantes, la incidencia de diagnósticos tardíos ascendió al 3.4% (3).

Además, no se produjeron defunciones debido al retraso en el tratamiento, con morbilidad aceptable y similar a la de los individuos intervenidos sin dilación. Los estudios que incluyeron pacientes con traumatismos cerrados ofrecen resultados comparables. Respecto del impacto de la conducta no quirúrgica en la morbilidad, algunos autores indican que el retraso en el diagnóstico de entre 6 y 12 horas la incrementaría. El órgano comprometido, la duración de la demora y el grado de contaminación peritoneal son fundamentales en la incidencia y gravedad de las complicaciones.

El trauma abdominal está presente en el 27% de los traumas graves, el 90% requiere internación para observación, el 50% requieren laparotomía exploradora, el 80% de los traumas abdominales, presentan más de una lesión. Siendo este problema de la salud, una de las de mayor incidencia en nuestra comunidad decidimos realizar una revisión bibliográfica del tema, ilustrando las condiciones así como conductas medicas frente a los traumas (4).

Objetivos

1- Abordar las teorías existentes sobre el tratamiento médico no quirúrgico en el paciente con trauma abdominal.
2- Precisar las indicaciones y contraindicaciones del dicho tratamiento.

Desarrollo

Se denomina trauma abdominal (TA), cuando éste compartimento orgánico sufre la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de pared (continente) o de contenido (vísceras) o de ambos a la vez.

La evaluación en el trauma abdominal, no sólo se hace en el compartimento abdominal propiamente dicho, sino también en el compartimento pélvico, ya que generalmente las lesiones se producen en órganos de ambos espacios anatómicos simultáneamente (5).

La alta incidencia del trauma abdominal está favorecida por los accidentes en el tránsito automotor, los accidentes de aviación, las guerras, la delincuencia en las grandes ciudades, exacerbada por el alcohol y las drogas, los deportes en sus diferentes modalidades, cada vez más competitivos y violentos, la mecanización del agro y de las industrias.

El abdomen puede ser traumatizado en forma específica, o puede ser traumatizado en forma concomitante a otros compartimentos, tipo cráneo, tórax, aparato locomotor; es decir, ser parte de un politraumatismo. En estos casos, se tendrán que establecer prioridades para su manejo.

Pueden ser de forma directa, cuando el agente traumatizante impacta al abdomen, como el puntapié, el golpe de timón, el asta de toro, el arma de fuego, etc. El mecanismo indirecto es en forma de contragolpe, de sacudimiento por caídas de altura o de hiperpresión intraabdominal (6).

En el trauma abdominal se producen lesiones de alguna magnitud y gravedad en los elementos de la pared abdominal, con o sin participación del contenido abdominal; es decir, de las vísceras sólidas o huecas, mesos, y conductos vasculares, biliopancreáticos o urinarios.

En la pared pueden objetivarse lesiones de poca gravedad como son las equimosis, los seromas, los hematomas, rupturas de apo-neurosis, de músculos, que pueden complicarse secundariamente con infecciones, dando lugar a celulitis, seromas o hematomas infectados que pueden derivar en abscesos o flemones, sobre todo. Cuando son por heridas o si son contusiones que se acompañan de erosiones en la piel. Estos cuadros requieren generalmente de acciones quirúrgicas, para evacuar, drenar, reparar, etc.

Hacia la cavidad se pueden producir lesiones de diferente tipo, en las vísceras y conductos. Las vísceras sólidas son las que más fácilmente se lesionan, por la friabilidad de sus parénquimas y el volumen que tienen. Cada víscera tiene un comportamiento diferente cuando se lesiona (7).