1. Valoración:

Proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos objetivos y subjetivos referentes al estado de salud del paciente. Los métodos empleados para su obtención son:
• Entrevista clínica
• Observación
• Exploración física

Posteriormente mediante la validación de datos obtenidos confirmamos que la información reunida es verdadera confrontando los datos o buscando otros nuevos que apoyen o contrapongan a los primeros.

Finalmente se organiza la información obtenida para facilitar la identificación de problemas mediante patrones de respuesta humana de la NANDA y se realiza el registro de la valoración para facilitar la comunicación entre los profesionales del equipo sanitario.

2. Diagnósticos de Enfermería: Se identifican los diagnósticos de Enfermería y los problemas interdependientes del paciente.

3. Planificación: Se fijan las actuaciones más prioritarias, se establecen los objetivos y las intervenciones a realizar de acuerdo con los recursos disponibles y el nivel asistencial.

4. Ejecución: Puesta en práctica de las intervenciones enfermeras en orden de prioridad para revertir los problemas detectados en el paciente, además de valorar su estado durante todo el proceso.

5. Evaluación: Se compara la situación del paciente con la que se pretendía en los objetivos fijados anteriormente.

Plan de cuidados de enfermería. Diagnósticos e intervenciones

DIAGNÓSTICOS (NANDA), Resultados (NOC) e intervenciones (NIC) DE ENFERMERÍA:

00004 Riesgo de infección r/c la introducción en el cuerpo de sustancias tóxicas procedentes de la garrapata y r/c procedimiento invasivo.

Resultados de Enfermería (NOC):

1842 Conocimiento: control de las infecciones.
1908 Detección del riesgo.

Indicadores:

184201 Modo de transmisión.
184202 Factores que contribuyen a la transmisión.
184203 Prácticas que reducen la transmisión.
184204 Signos y síntomas de infección
190801 Reconoce signos y síntomas que indican riesgos
190802 Identifica los posibles riesgos para la salud.

Intervenciones de enfermería NIC

3660 Cuidado de las heridas.
6540 Control de infección.
6550 Protección contra las infecciones.

Actividades NIC:

• Lavarse las manos antes y después de cada
• actividad de cuidados al paciente.
• Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
• Minimizar el contagio de transmisión de agentes infecciosos
• Extraer completamente el ácaro de la zona afecta de la persona.
• Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
• Anotar las características de cualquier drenaje producido.
• Limpiar con jabón antibacteriano, si procede.
• Limpiar la zona afectada con una solución salina a presión, si procede.
• Proporcionar cuidados en el sitio de incisión, si es necesario.
• Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede.
• Observar los signos y síntomas de la infección sistémica y localizada.
• Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
• Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
• Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso.
• Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
• Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y en las membranas mucosas.
• Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
• Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.
• Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
• Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.
• Facilitar el descanso.
• Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar.
• Fomentar un aumento de la movilidad y los ejercicios, si procede.
• Fomentar la respiración y tos profunda, si está indicado.
• Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno.
• Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito.
• Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos al cuidador.
• Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
• Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
• Informar sobre los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones.

00132 Dolor agudo r/c la presencia de la garrapata adherida a la piel del usuario y r/c extracción del ácaro.

Resultados de enfermería (NOC):

1605 Control del dolor.

Indicadores:

160501 Reconoce factores causales.
160506 Utiliza los signos de alerta para pedir ayuda.
160509 Reconoce los síntomas del dolor.
160511 Refiere dolor controlado.

Intervenciones de enfermería (NIC):

1400 Manejo del dolor
2210 Administración de analgésicos

Actividades de Enfermería:

• Asegurarse de que el paciente recibe los cuidados analgésicos correspondientes.
• Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan las experiencias de dolor (miedo, fatiga, falta de conocimientos, etc.)
• Enseñar uso de técnicas no farmacológicas y/o de relajación, como la Técnica de Tensión Muscular, antes de que se produzca el dolor o de que aumente, junto con las otras medidas de alivio del dolor, como son la toma de analgésicos.