En 1989 Robbins y Rutkow (10) fueron más allá de las limitaciones de Gilbert en la utilización de la técnica del plug y el parche de malla para las hernias grado 1 y 2, y extendieron el uso del tapón y parche para las hernias grado 3. También utilizaban una pieza de malla plana como Gilbert, pero lo enrollaban como un cono en lugar de plegarlo como la sombrilla de Gilbert. Evolutivamente 11,12 lo aplicaron para las hernias grado 4 y 5, así como para las hernias en pantalón, a las que denominaron tipo 6 y para las hernias crurales a las que nombraron tipo 7.

En 1993,13 reportaron sus resultados de 1 669 herniorrafias tipo malla tapón (“plug and patch”) en las hernias del tipo 1 a 7 de la clasificación de Gilbert modificada, tanto primarias como recidivantes. Reportes ulteriores (14,15) indican índices bajos de recidiva, así como escasas complicaciones posoperatorias. Igualmente se ha industrializado la fabricación del plug y la pieza de malla, inicialmente construido por sus autores de forma manual.

Dada la posibilidad de construir el plug y la pieza de malla suprayacente a partir de piezas lineales de malla de polipropileno, así como los excelentes resultados reportados en la profilaxis de la recidiva de la hernia primaria o reproducida, decidimos utilizar las mismas en el estudio esperando que sean de interés para futuros trabajos. (16)

MÉTODOS:

Estudio retrospectivo, observacional y transversal. El universo estuvo formado por 146 pacientes comprendidos entre 18 y más de 60 años operados de hernia inguinal con técnica libre de tensión, de septiembre de 2007 a diciembre del 2009 en el Centro Médico de Diagnostico Integral “Ludovico Silva”, Caracas, Venezuela. Se estudiaron las siguientes variables: sexo, tiempo de evolución, enfermedades asociadas, complicaciones postoperatorias. Se clasificó el tipo de hernia utilizando la clasificación de Gilbert, modificada por Rutkow y Robbins, por su fácil aplicación y utilidad para decidir el procedimiento. Los pacientes se citaron a los 15 días de operados, al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al año, para valorar su evolución. Los criterios de inclusión fueron: pacientes portadores de hernia inguinal, no recidivante, unilateral, sometidos a cirugía electiva, se excluyeron los pacientes operados de urgencia por hernia inguinal complicada, pacientes portadores de hernia inguinal recidivante y aquellos que rechazaron estar en el estudio.

Un cirujano realizó el procedimiento, la elección de la técnica dependió de él. En los pacientes que se realizó plastia tipo Lichtenstein se empleó malla de polipropileno y la sutura se hizo con nylon 2-0. En el caso del Mesh-Plug el cono y flap se confeccionaron con malla plana de polipropileno y se suturó con nylon 2-0. La elección de la anestesia estuvo a cargo del anestesiólogo y del cirujano al momento de iniciar el procedimiento. El retiro de los puntos de la piel se efectuó a los 10 días, se utilizó profilaxis antibiótica con Cefazolina y no se dejaron drenajes en ningún paciente.


RESULTADOS Y DISCUSIÓN.

El universo estuvo formado por 146 pacientes, comprendidos entre 18 y 60 años y más de 60, de los cuales 128(87,67%) fueron hombres y 18(12,32%) mujeres (tabla 1).El grupo etáreo más afectado fue el de 31-40 años de edad con 47(32,19%) pacientes, seguido por el de 51-60 años con 36(24,65%) pacientes y en el grupo de la tercera edad 24(16,48%) pacientes.

Según la ubicación de la hernia tuvimos 108 (73,97%) hernias inguinales derechas y 38 (26,03%) hernias inguinales izquierdas (.tabla 2)

En cuanto al tiempo de evolución, 59 (40,41%), pacientes tenían más de 5 años al momento de la cirugía, 41 (28,08%) tenían entre 5 y 3 años, 28 (19,17%) entre 3 y 2 años, y 18 (12,32%) de un año y menos. (Tabla 3)

Utilizando la clasificación de Gilbert encontramos que en el tipo I habían 17 (11,64%) pacientes, en el tipo II 7(4,79%), en el tipo III 63 (43,15%), en el IV 47 (32.19%) pacientes, en el tipo V 7 (4,79%) y en el VI 5 (3,42%). (Tabla 4)

En cuanto a enfermedades asociadas se encontraron un total de 27 (18,49) pacientes, las cuales fueron: Hipertensión Arterial presente en 15 pacientes, Diabetes Mellitus en 11 pacientes y Asma Bronquial en 7 de ellos. (Tabla 5)

La técnica de Mesh Plug se empleó en 87 (59,58) pacientes y la de Lichtenstein en 59 (40,42%). (Tabla 6)

Las complicaciones postoperatorias aparecieron solo en 6 pacientes. En aquellos pacientes donde se utilizó la técnica de Mesh Plug se encontraron 4 complicaciones, las cuales fueron: alergia al material protésico en 1 (0,68%) paciente, edema escrotal en 2 (1,36%) y dolor crónico en 1 (0,68%) pacientes. Con la técnica de Lichtenstein aparecieron 2 complicaciones: edema escrotal en 1(0,68%) y dolor crónico en 1(0,68%) paciente (tabla 7).

La cirugía herniaria ha tenido un avance sin precedentes por el desarrollo de nuevas técnicas con nuevas ventajas haciendo que esta cirugía sea cada vez más fácil de efectuar por cirujanos novatos. La realización de la Hernioplastia inguinal libre sin tensión tiene una curva de aprendizaje corta, requiriéndose menos procedimientos para dominarla, se puede llevar a cabo con anestesia local, de forma ambulatoria, sin drenajes y el índice de complicaciones es mínimo.

El tipo de hernia, el lado de presentación y el tiempo de evolución encontrados fueron comparados con lo publicado en la literatura mundial.
Debemos recordar que el índice mayor de recidiva en las técnicas sin tensión se presenta dentro del primer año después de la cirugía, sin embargo en el estudio no hemos encontrado ninguna a pesar que hay un grupo de pacientes que tienen más de un año de operados. Actualmente se menciona la incidencia de inguinodinia en las plastias sin tensión, encontrando 2 casos en nuestro estudio, lo cual pudiera atribuirse al uso de nylon 2/0 para la fijación de la malla.

En este trabajo corroboramos que es una buena opción utilizar técnicas sin tensión, son seguras para los pacientes y pueden efectuarse en forma programada

Conclusiones:

La hernia mayormente operada fue la incluida en la clasificación tipo III y IV de la clasificación de Gilbert.

Es necesario seleccionar durante el transoperatorio la técnica quirúrgica a emplear en cada paciente para la reparación de la pared y el anillo.

El índice de recidivas ha sido nulo hasta el momento de concluir el estudio.

La inguinodinia se presentó en 0,68% para cada técnica quirúrgica utilizada en el estudio, quizás debido al uso de nylon 2/0 para fijar la malla.

Tabla Nº 1: Distribucion de los pacientes según edad y sexo.