Al igual que los Oat-cell de pulmón, la variedad esofágica presenta un comportamiento agresivo, y se ha detectado hasta en el 49% de los casos metástasis en el momento del diagnóstico. En el estudio de extensión del carcinoma indiferenciado de célula pequeña del esófago se define, por analogía con el carcinoma microcítico de pulmón, a la enfermedad limitada como la masa tumoral confinada al esófago y tejidos periféricos con o sin metástasis linfáticas regionales. La enfermedad extendida o diseminada se define como el tumor que sobrepasa el área locorregional (cualquier T,N,M1).

La manifestación clínica es idéntica a la de cualquier extirpe de cáncer de esófago, siendo la disfagia el síntoma principal, y variablemente un cuadro consuntivo asociado. El carcinoma oat-cell esofágico es una entidad histológica de escasa incidencia, lo que dificulta la realización de estudios prospectivos, siendo esta la localización extrapulmonar más frecuente. El término de oat-cell es probablemente el más utilizado, aunque no el único, pues hay otras denominaciones que comprenden la misma entidad: microcitoma, carcinoma indiferenciado, carcinoma anaplásico, carcinoma de células de Kultchisky. Del mismo modo si entendemos que esta neoplasia procede de una extirpe celular pluripotencial, ello explica que en ocasiones se encuentre un “oat-cell” puro y en otras coexista con diversas diferenciaciones celulares, preferentemente epidermoide (6). Esto hace que nos planteemos algunas cuestiones; cuántos de aquellos casos informados histológicamente indiferenciados son o pueden ser de células pequeñas, del mismo modo que aquellos adenocarcinomas o epidermoides poco diferenciados, en los que apreciamos una evolución fatal y demasiado rápida, no esperable para esta clase de tumores, si no se tratarían en realidad de microcíticos no objetivados desde Anatomía Patológica. Por otro lado, podríamos preguntarnos si aquellos clasificados como oat-cell primarios de esófago son realmente tales y no metástasis de una neoplasia pulmonar, que no alcanza tamaño suficiente para ser detectada en las distintas pruebas de imagen.

La incidencia de este tipo de tumor es realmente baja variando según series. Si bien parece aceptada una incidencia de entre 1-2,8%, hay casos en la bibliografía con una incidencia sensiblemente inferior, como las de la serie de la TATA Memorial Hospital Experience con una cifra escasa de 0,15% (4).La proporción de este tumor es de 2:1 para el sexo masculino; apareciendo fundamentalmente entre la sexta y octava décadas de la vida. Los principales síntomas son disfagia, rápidamente progresiva y pérdida de peso (al igual que el resto de tumores esofágicos). Afecta casi exclusivamente al tercio medio e inferior del esófago (7). El diagnóstico es casi siempre muy tardío (con metástasis en el momento del diagnóstico en la mitad de los casos) (7,8), presentándose con gran agresividad, y su pronóstico es realmente sombrío, con una supervivencia media de 7-8 meses (9); aunque excepcionalmente, se registra algún caso de supervivencia elevada de hasta 37 meses (10). Hay un importante trabajo publicado por Casas y cols., en el que los autores de una extensa muestra de 199 pacientes con carcinoma de esófago microcítico evalúan los factores pronósticos que influyen en la supervivencia, siendo de todos ellos el más determinante, la extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico, si se trataba de una enfermedad localizada (para los que halló una supervivencia media de 8 meses) o extendida (3 meses). También consideraron otros factores como la edad, el tamaño del tumor o el tipo de tratamiento recibido (11).

Para el estudio de extensión es importante la realización de un PET-TAC, que puede revelar imágenes de depósito patológico tanto a nivel local como locorregional o a distancia que podrían no ser visualizadas en la TAC. Además nos puede ayudar a declarar aún con más fundamento que se trata de un cáncer primariamente esofágico y descartar así un posible origen primario pulmonar, ya que como hemos comentado dada la rareza de esta estirpe tumoral, siempre nos pueden quedar dudas acerca del verdadero origen del tumor.

El patrón de diseminación habitual de estos tumores, es el que sigue a continuación: en el momento del diagnóstico están presentes casi de manera constante adenopatías locorregionales y metástasis a distancia en la mitad de los casos, con una secuencia de depósito más o menos ordenada que podría ser hígado, ganglios a distancia, huesos, médula ósea, pulmón, piel y cerebro.

En lo referente al mejor tratamiento para esta entidad hay gran controversia, tanto por las propias particularidades del tumor como por la ausencia de estudios relevantes para dar recomendaciones concretas con fundamento. Dado el avanzado estado de la enfermedad en el momento del diagnóstico y la elevada agresividad de la misma, parece claro que las necesidades de tratamiento médico quimioterápico son prácticamente universales a todos los casos (11), estableciéndose supervivencias variables de meses, según lo avanzado de la enfermedad, en oposición a las escasas semanas de aquellos pacientes que no han recibido tratamiento alguno (12). Se trata de un tumor quimiosensible, en el que se aprecia frecuentemente muy buena respuesta inicial, incluso con desaparición evidente de lesiones en los estudios de imagen, pero que al poco tiempo recidiva con gran virulencia, hacia un fatal desenlace (2,13). En los esquemas quimioterápicos son varios los fármacos empleados (etopósido, doxorrubicina, vincristina, bleomicina…) siendo la combinación de cisplatino y etopósido la más empleada en la actualidad (14) (al igual que en el oat-cell pulmonar).

Debido a que el carcinoma microcítico de esófago presenta características clínicas e histológicas similares a las del pulmón, se ha propuesto utilizar los mismos esquemas de quimioterapia. Kelsen et al (16) describieron en 1980 (el primer caso tratado con quimioterapia sola, utilizando inicialmente una combinación de etopósido y cisplatino seguida por ciclofosfamida-doxorrubicina-vincristina. Se logró una respuesta parcial y el paciente falleció a los 10 meses debido a enfermedad metastásica. Posteriormente, Van der Gaast et al (17) publicaron una serie de 11 casos de carcinoma microcítico extrapulmonar tratados con diferentes esquemas de poliquimioterapia (utilizando diferentes combinaciones de los siguientes fármacos: cisplatino, etopósido, doxorrubicina, vincristina, ciclofosfamida, bleomicina y mitomicina) y tras los cuales se obtuvo una supervivencia media de 12 meses.

En esta misma serie se observó una supervivencia prolongada en los casos de enfermedad limitada al esófago, en los que tras conseguir una respuesta completa con quimioterapia, se utilizó radioterapia local. En la serie de 13 casos presentados por el Massachusetts General Hospital (18), se logró en un paciente con enfermedad limitada al esófago una supervivencia mayor de 24 meses tras utilizar quimiorradioterapia seguida de braquiterapia esofágica endoluminal. Pese a que sigue siendo controvertido el uso del tratamiento quirúrgico en el carcinoma microcítico de esófago, se han propuesto con intención curativa en la enfermedad locorregional los tratamientos combinados basados en la esofaguectomía más quimioterapia preoperatoria con o sin radioterapia y se ha llegado a lograr en algunos casos supervivencias muy prolongadas (19).

Casas et al (11) analizaron los casos descritos en la bibliografía y observaron que en la enfermedad limitada son factores pronósticos favorables la edad menor o igual a 60 años y el tamaño tumoral menor o igual a 5 cm. Se concluyó que el tratamiento debe asociar quimioterapia al tratamiento local. Cabe destacar que no hallaron diferencias en la supervivencia respecto al tipo de tratamiento local elegido (cirugía o radioterapia), aunque el número limitado de casos no permita descartar un beneficio de la cirugía. En la enfermedad diseminada, el estado general del paciente es el mejor factor pronóstico, ya que de él depende la decisión de tratamiento activo y la tolerancia al mismo.

En nuestro caso clínico, se decidió un tratamiento similar al del carcinoma microcítico de pulmón, con un tratamiento concomitante de radioterapia y quimioterapia, que como hemos descrito en esta discusión es la opción más apropiada, consiguiéndose una respuesta completa que duró prácticamente un año, a la progresión también se han seguido las líneas de tratamiento similares a las del carcinoma microcítico de pulmón.

Como hemos podido observar este tipo de tumor puede dar lugar a las localizaciones metastásicas más atípicas, como en nuestro caso el páncreas, lo que obliga a confirmar histológicamente el diagnóstico, como hicimos en nuestra paciente.

La paciente sigue viva, después de casi dos años del diagnóstico y con buena calidad de vida, por lo que aunque se trata de un enfermedad incurable, con una buena selección de los esquemas de tratamiento podemos conseguir aumentar la supervivencia con una calidad de vida aceptable.

Bibliografía

1. García Fontgivell JF, Blázquez Vilàs S, Mayayo Artal E. Carcinoma de célula pequeña pulmonar combinado con adenocarcinoma y carcinoma escamoso. Rev Española Patología 2005; 38 (3).
2. Kim JH, Lee SH, Park J, et al. Extrapulmonary small-cell carcinoma: A single institution experience. Jpn J Clin Oncol 2004; 34 (5): 250-4.
3. Brenner B, Tang HL, Klimstrad DS, Kelsen DP. Small-cell carcinomas of the gastrointestinal tract: A review. J Clin Oncol 2004; 22 (13): 2730-9.
4. Pantvaidya GH, Pramesh CS, Deshpande MS, Jambhekar NA, Sharma S, Deshpande RK. Small cell carcinoma of the esophagus: The Tata Memorial Hospital Experience. Ann Thorac Surg 2002; 74: 1924-7.