El juicio clínico fue de gestación a término sin patología desde el punto de vista obstétrico, no se encuentra en fase activa de parto ni en fase latente. Por lo cual, la gestante fue remitida a su domicilio.

La paciente presentó un parto sin complicaciones en el hospital diez días después de nuestra asistencia.

DISCUSIÓN

El empleo de la Escala de Malinas (de construcción empírica y sin realmente validación científica) permite valorar los principales parámetros considerados en cualquier guía de actuación en partos en el ámbito extrahospitalario.

La novedad que introduce esta escala es que contribuye a protocolizar la actuación que sigue a esa primera valoración de la gestante. De esta forma el profesional que presta la asistencia tomará decisiones clínicas basadas en la evidencia sobre la viabilidad de un posible transporte al centro hospitalario. Con ello se reduce el estrés que supone el manejo de una situación poco habitual para los profesionales de un servicio extrahospitalario, al tener la certeza de que la intervención es la más adecuada para el bienestar de la embarazada y del niño.

Los profesionales sanitarios tenemos formación suficiente para determinar los parámetros considerados en la Escala de Malinas, que complementaremos con una adecuada anamnesis y exploración física (constantes vitales, auscultación de tonos fetales, estado físico y psíquico de la embarazada…). De esta forma tenemos la seguridad de que partimos de una valoración que se ajusta a la situación real de la embarazada.

Otro criterio identificado en nuestra búsqueda bibliográfica para valorar la posibilidad de trasladar a la embarazada a un centro hospitalario, es la determinación de su dilatación cervical. Para conocer este parámetro es imprescindible la realización de un tacto vaginal (ANEXO II). Consideramos que esta exploración es poco útil en nuestra intervención. A pesar de nuestra formación al respecto, los profesionales de urgencias extrahospitalarias tenemos poco experiencia en esta práctica. Por ello vemos limitada la información que aportaría este tacto sobre madurez del cuello uterino, estado de la bolsa, presentación del niño, complicaciones y procidencias fetales, anatomía de la pelvis…

La línea púrpura (purple line) es una línea que asciende desde el ano hasta el coxis conforme va progresando la dilatación del parto. La observación de ésta línea por comadronas experimentadas puede ser una alternativa a los tactos vaginales, puesto que dependiendo de la altura a la que se encuentre la ascensión de la línea púrpura, pueden saber de cuántos cm es la dilatación. Esto, además de evitar los molestos y dolorosos tactos, nos ayuda a prevenir una infección por tactos innecesarios, muy usual en mujeres de parto con membranas rotas y constantes tactos por parte del personal sanitario. También puede resultar útil observarla antes de ponerse de parto para saber en qué momento (que no sea demasiado pronto) acudir al hospital cuando éste ya haya comenzado. La línea púrpura comienza a observarse por encima del ano cuando la mujer está entre 0 y 2 cm dilatada; entre 4 y 5cm la línea puede verse a mitad de camino entre el ano y el coxis, y con 10 cm de dilatación la línea púrpura se completa.

Médicos reguladores (coordinadores en Emergencias) del SAMU de Nantes (Francia) utilizan frecuentemente la escala de Malinas en la coordinación de las urgencias ginecológicas. El valor predictivo negativo (probabilidad de que la mujer no dé a luz en una hora) es de 96% cuando la puntuación de Malinas es menor o igual a 5, con una especificidad del 89%. Así mismo se deben considerar una serie de factores importantes: distancia y tiempo de llegada al centro hospitalario, el tiempo de llegada de la ambulancia, la paridad de la mujer a igualdad de puntuación, la necesidad de empujar, la velocidad de partos anteriores y la prematuridad.. Para tener en cuenta estos factores Berthier F. et al crearon para los médicos en centros de coordinación la puntuación SPIA (puntuación predictiva de parto inminente) y puntuación Prematuros-SPIA.

En un estudio publicado en 2001 por médicos reguladores del SAMU regional de Lille (Francia) se concluyó que aproximadamente el 25% de los partos extrahospitalarios del estudio tenían una puntuación de Malinas inferior a 5. Por lo cual se planteó una modificación de la escala de Malinas mediante la adición de cuatro elementos: necesidad de pujar, actitud de pánico de la madre, presencia de hemorragia y duración del transporte. Con la aplicación de esta modificación, sólo en la situación que la puntuación sea superior a 7 el médico regulador enviará una ambulancia medicalizada para asistir al parto in situ. Si el resultado es igual o inferior a 7 la mujer embarazada será transferida al hospital de referencia.

CONCLUSIÓN

En los últimos años se ha producido un incremento de embarazadas a término que acuden al Centro de Salud al comienzo del trabajo de parto. Nuestra experiencia asistencial nos indica que generalmente se trata de población inmigrante o minorías étnicas. En estos casos, el desconocimiento de los recursos del sistema sanitario público y las condiciones de acceso a los mismos, la falta de recursos para el desplazamiento y/o una educación, cultura o ideología diferentes (por las que en ocasiones incluso nos encontramos con embarazos sin seguimiento previo), favorecen que estas pacientes acudan a nuestro servicio que presenta mayor accesibilidad.

Por este motivo es importante tener conocimientos reciclados sobre el abordaje del parto y la valoración previa del mismo.

La aplicación de la Escala de Malinas permite adaptar nuestra intervención a cada caso y optimizar los recursos materiales y humanos disponibles.

ANEXO 1