Diagnóstico diferencial de las crisis de sibilancias en el menor de 3 años

El cuadro de sibilancia en el niño va a tener síntomas y signos comunes entre los que tenemos: tos, espiración prolongada, signos de dificultad respiratoria, aumento de diámetro anteroposterior del tórax, hipersonoridad a la percusión y sibilancias.

La presencia de acropaquias en niños con crisis de sibilancias sugiere enfermedades pulmonares obstructivas crónicas como es el caso de la fibrosis quística y rara vez son llamativas en el asma no complicada.

Para llegar al diagnóstico de cuál es la causa que está provocando el cuadro de sibilancia recurrente y/o persistente debemos buscar aquellos síntomas y signos que permiten realizar el diagnóstico diferencial en las diferentes patologías.

En el caso del asma podemos decir que el niño que tenga más de tres crisis de sibilancias, antecedentes familiares de asma y de otros cuadros de atopia, presencia de IgE sérica total elevada, antecedentes personales de atopia (rinitis alérgica, historia de eccema, urticaria, ictiosis vulgar, etc.), sensibilización a aeroalergenos, y mejoría con B2 agonistas es altamente sugestivo de asma (5,6,7,8).

En el diagnóstico de la enfermedad de los cilios inmóviles son elementos importantes el antecedente de un familiar con la enfermedad, el situs inversus o dextrocardia y la recurrencias de sinusitis, otitis y sibilancias en un niño con estigma de neumopatía crónica y malnutrición (9,10,11).

La fibrosis quística es una enfermedad multisistémica. En ella son frecuentes los síntomas respiratorios recurrentes y persistentes y las manifestaciones digestivas desde el primer año de vida, que con frecuencia llevan al retardo pondoestatural. Entre los antecedentes personales podemos encontrar: expulsión tardía de meconio, íctero neonatal prolongado, no haber recuperado el peso al nacer a los 15 días de vida e intervención quirúrgica por íleo meconial. En ocasiones los padres consultan porque les llama la atención que el niño tiene gusto salado o con frecuencia presentan escarcha sobre la piel. Son comunes en estos pacientes las infecciones por Pseudomonas aeruginosa y estafilococo aureus. El resto de las manifestaciones son más frecuentes en el niño mayor (12,13,14,15).

La hemosiderosis pulmonar se caracteriza por una triada clásica: tos, expectoración hemoptoica y anemia. En el lactante o niño pequeño no se observa la tos y el esputo hemoptoico, pero pueden simplemente vomitar grandes cantidades de sangre. Son frecuentes los cuadros de supuestas neumonías a repetición generalmente coincidiendo con anemia en un niño con estigma de neumopatías crónicas (dedos en palillos de tambor y afectación nutricional). La relación entre Rx y manifestaciones clínicas es muy variable, pueden verse casos con clínica grave y Rx negativo o por el contrario Rx positivo y aún no aparecer la sintomatología clínica. Es común también que se presenten variaciones radiológicas de un día a otro (16,17,18).

En el caso de la hemosiderosis asociada a hipersensibilidad a la leche de vaca, el cuadro es idéntico al anterior pero en este caso son comunes las otitis media y la rinitis recurrente y las manifestaciones digestivas. Los síntomas en la mayoría de los niños desaparecen al suspender la leche y reaparecen al introducirla (19).

La bronquiolitis obliterante se ve en niños mayores de 6 meses. Se tratará de un niño con bronquiolitis con una evolución tórpida. En el diagnóstico es importante tener en cuenta el antecedente del niño. No es rara la evolución hacia las bronquiectasias o hacia el síndrome de Swyer James Mc Leod (20).

Los sibilantes, en la traqueomalacia, usualmente aumentan con la actividad y el frío y disminuyen durante el reposo. Con los broncodilatadores no suele verse mejoría, por el contrario, en algunos niños se ha descrito empeoramiento del cuadro. Al examen físico el niño luce bien y feliz a pesar de la sibilancia mantenida y los signos vitales, incluyendo el ritmo respiratorio y la saturación de oxigeno son normales (21,22).

En la displasia broncopulmonar es importante el antecedente de una enfermedad pulmonar en el período neonatal inmediato, sobre todo, el antecedente de la utilización de soporte respiratorio con oxigeno y/o ventilación mecánica por más de 28 días. Son comunes las neumonías y atelectasias recurrentes y el hecho de que estos pacientes se mantienen hipóxicos con el oxígeno ambiental, lo que nos obliga a mantener la oxigenoterapia (23).

Los niños con fisura o hendidura laringotraqueoesofágica acuden a consulta con frecuencia por crisis de sibilancias y neumonía, las cuales se relacionan con la alimentación. Son frecuentes las náuseas durante las comidas y los trastornos de la voz (24).

La fístula traqueoesofágica en h produce cuadros de sibilancias y neumonía a repetición. Los episodios estarán relacionados con la ingestión de alimentos (25).

En un paciente con regurgitaciones frecuentes y sibilancia recurrente hay que pensar en que la causa es un reflujo gastroesofágico, sobre todo si las crisis de sibilancias son de difícil tratamiento (26,27).

La incoordinación faríngea se ve en pacientes con enfermedades crónicas sobre todo del sistema nervioso central. Se trata de niños con episodios de sibilancias relacionados con la alimentación (28).

La aspergilosis alérgica es una enfermedad poco frecuente que se encuentra en todo el mundo. Se ve en el 10% de los niños con enfermedades respiratorias crónicas como el asma y la fibrosis quística. La colonización crónica de las mucosas causa una respuesta IgG e IgE que provoca broncoespasmo recurrente y bronquiectasia. El mucus puede obstruir la vía aérea y causar atelectasia. Los síntomas más frecuentes son: fiebre, asma rebelde, tos productiva, malestar, pérdida de peso.

Es imposible realizar el diagnóstico de esta patología tan sólo por la clínica. Esta enfermedad se debe sospechar en cualquier paciente con neumopatía crónica ya que estos se pueden exponer a través de las boquillas usadas para aerosoles (29,30).

La aspiración de un cuerpo extraño se manifiesta con episodios de atragantamiento, tos, náuseas, vómitos y en ocasiones hasta cianosis. Muchas veces el cuadro anterior no es presenciado por los padres o estos subestiman su importancia. Debemos pensar en esta posibilidad cuando la sibilancia tiene un comienzo repentino en un niño previamente sano (31).

La infección por larvas de Toxocara afecta a los niños sobre todo los que se encuentran entre 1-5 años, y padecen pica o están en contacto estrecho con gatos y perro. Una vez las larvas en el tubo digestivo, migran al hígado, pulmón, sistema nervioso central, riñón, corazón, ojo, etc. Las manifestaciones respiratorias pueden ser indistinguibles de cualquier enfermedad que curse con crisis de sibilancia; pero los antecedentes y las manifestaciones en otros sistemas nos pueden hacer sospechar la enfermedad. Entre las manifestaciones sistémicas encontramos:

Manifestaciones digestivas: Dolor abdominal y hepatomegalia (65-87%).
Manifestaciones dermatológicas: Pueden presentarse en un gran número de casos pápulas y urticarias (20%).
Manifestaciones generales: También pueden estar presentes la fiebre (80%) y las adenopatías (8%).
Manifestaciones neurológicas: Convulsiones (20-30%).
Manifestaciones oculares: Disminución de la agudeza visual (75%), ceguera, estrabismo y edema periorbitario. Al fondo de ojo pueden encontrarse lesiones granulomatosas solitarias situadas en la retina, cerca del disco óptico o la macula. También se han encontrado lesiones retinianas periféricas con bandas vítreas y afectación del iris (32,33).

La forma de presentación de los anillos vasculares depende de varios factores, entre ellos: grado de comprensión de la vía respiratoria, del esófago o de ambos y si está asociada a otras anomalías. Cuando producen compresión de la vía respiratoria presentan estridor de predominio espiratorio con o sin sibilancias (100%), infecciones recurrentes broncopulmonares (47%) y crisis de apnea con cianosis que corresponden a un estimulo reflejo de colapso total de la vía aérea durante una espiración forzada (20%). Entre los síntomas esofágicos encontramos regurgitaciones, vómitos, disfagia y atragantamiento. Estos son más frecuentes en niños mayores (34,35).

Los tumores del mediastino constituyen la casi totalidad de los tumores intratorácicos del niño, ya que a esta edad los tumores primarios del pulmón son raros. Estos pueden manifestarse por diversos síndromes dentro de los que están:

Síndrome de mediastino superior: predominan los signos de compresión de la cava superior como cianosis de la cara y de las manos, edema en esclavina, circulación colateral venosa y en ocasiones signos de hipertensión endocraneana.

Síndrome de mediastino anterior: predomina el dolor retroesternal y anginoso, signos más o menos completos de compresión de la cava superior y manifestaciones respiratorias como tos irritativa, que no responde a los antitusígenos, signos de dificultad respiratoria, estridor, disfonía. Estas manifestaciones respiratorias son favorecidas por el decúbito supino.

Síndrome de mediastino medio: muestra las manifestaciones respiratorias y los signos de compresión de la cava superior antes descritos.

Síndrome de mediastino posterior: se caracteriza por los signos neurológicos: manifestaciones simpáticas (ligera dilatación pupilar y ligera caída del párpado al inicio, enrojecimiento hemifacial, sudoración), disfagia intermitente o permanente y es más evidente con los alimentos sólidos, algias en diferentes zonas en dependencia del plexo que comprima (braquial, intercostal, etc.) (36,37).