Retroneumoperitoneo secundario a perforación rectal colonoscópica

Edelmira Soliveres Soliveres, facultativo residente del Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Universitario de San Juan, Alicante, España.
Susana Pérez Brú, facultativo residente del Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Universitario de San Juan, Alicante, España.
Mario Mella Laborde, facultativo residente del Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Universitario de San Juan, Alicante, España.
Andrés García Marín, médico adjunto del Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Universitario de San Juan, Alicante, España.
Salvador García García, jefe de servicio del Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Universitario de San Juan, Alicante, España.

Hospital Universitario de San Juan. San Juan de Alicante.

Palabras clave: Perforación rectal. Perforación colonoscópica. Rectal perforation. Colonoscopic perforation

Resumen.

La perforación iatrogénica por colonoscopio es una complicación poco frecuente, pero con una elevada morbimortalidad. Durante la exploración rutinaria se realiza la maniobra de retroflexión para evidenciar lesiones que hayan pasado desapercibidas en la visión directa. Paradójicamente la perforación durante la realización de dicha maniobra tiene una escasa incidencia, habiéndose publicado pocos casos en la literatura. Presentamos el caso de una mujer que presenta retroneumoperitoneo hasta espacio perihepático, perivesicular y pericava, secundario a una perforación rectal de 1,5 centímetros, con estabilidad hemodinámica y con escasa repercusión clínica y analítica, por lo que se optó por un manejo conservador.

El manejo de éstos pacientes suele ser conservador con antibioterapia de amplio espectro asociando o no la colocación de endoclips durante la exploración colonoscópica, dependiendo de la repercusión en el estado de la paciente, tanto inicial como en la evolución posterior, de la necesidad de un tratamiento quirúrgico urgente.

Abstract.

The iatrogenic colonoscopic perforation is a rare complication but it is associated with a high rate of morbidity and mortality. Retroflexion of the colonoscope to examine the rectal vault is essential to identify lesions that can’t be noticed with standard forward view. The perforation secondary to retroflexion is uncommon and there are only a few cases reported. We report a case of a woman with pneumoretroperitoneum adjacent to vein cava, gallbladder and liver secondary to rectal perforation of 1,5 centimeter, the patient remained asymptomatic during the observation and we managed conservatively. The managed of this patients reported in the literature is conservatively by using intravenous antibiotics, with or without endoscopic clips to close the rectal wall tear, depending on the clinical status the requirement of a surgical intervention.

INTRODUCCIÓN

La perforación colorrectal durante la realización de una colonoscopia es una complicación poco frecuente pero asociada a una alta tasa de morbimortalidad. 1 La maniobra de retroflexión del colonoscopio forma parte de la exploración rectal de rutina, dado que pone de manifiesto lesiones que pasan desapercibidas durante la exploración directa. La perforación durante la misma presenta una baja incidencia, habiendo pocos casos publicados en la literatura y cuyo manejo generalmente será conservador con antibioterapia de amplio espectro asociada o no a la colocación de endoclips, dependiendo de la repercusión clínica del paciente. (3-6)

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una mujer de 66 años que ingresa por proctalgia de 3 meses de evolución acompañada de hemorragia digestiva baja autolimitada en el último mes. La paciente tiene como antecedentes alergia a aminoglucósidos, hipertensión arterial, dislipemia, cardiopatía isquémica, intervenida de histerectomía con doble anexectomía y pexia vesical por incontinencia.

Durante la maniobra de retroflexión del colonoscopio se visualizó una perforación rectal. La paciente presentaba buen estado general, con estabilidad hemodinámica, eupneica y normotensa, con un abdomen blando, depresible, doloroso en hipogastrio a la palpación superficial, sin signos de irritación peritoneal. Se realizó una analítica completa con 8.500 leucocitos/mm3, 58.7% neutrófilos, proteína C reactiva de 2.1 mg/dl, hemoglobina de 12.5 g/dl, hematocrito 38.7%, índice de Quick 98%, urea 12 mg/dl, creatinina 0.8 mg/dl. Posteriormente se realizó tomografía computerizada (TC) abdomino-pélvica donde se objetiva solución de continuidad en pared lateral rectal derecha de 1.5 cm con aire que disecciona los planos grasos extraperitoneales en pelvis, ascendiendo por el retroperitoneo hasta llegar a la vena cava intrahepática y región perihepática y perivesicular (figuras 1 y 2).

Dada la estabilidad clínica y la poca repercusión analítica de la paciente, se decidió manejo conservador con antibioterapia de amplio espectro, imipenem 500 mg cada 8 horas y reposo digestivo evolucionando favorablemente.

DISCUSIÓN

La incidencia de perforación digestiva por colonoscopia varía desde un 0.016-0.2% en los procedimientos diagnósticos hasta más de un 5% en los terapéuticos, siendo más frecuentes en estos últimos así como en pacientes de edad avanzada y con múltiples comorbilidades. La perforación yatrógena conlleva una elevada tasa de morbilidad (20-40%) y mortalidad (0-25%). (1)

Las perforaciones producidas de forma mecánica, por tracciones y forcejeos son las más frecuentes, siendo habitualmente de tamaño considerable y detectándose durante la misma exploración. (2)

Existen pocos casos publicados de perforación rectal causados por la maniobra de retroflexión del colonoscopio, la cual se realiza de forma rutinaria durante una colonoscopia con objeto de detectar lesiones perdidas en visión directa, siendo baja la perforación durante la maniobra, con una incidencia real desconocida debido a que la mayoría de los reportes son casos aislados y su manejo generalmente suele ser conservador. (3- 6)

El manejo de la perforación iatrogénica por colonoscopio sigue estando en controversia, pudiendo realizar tanto manejo conservador como quirúrgico. Diversos autores defienden el manejo conservador realizando una adecuada selección de los pacientes, debiendo tener en cuenta diversos factores como el tiempo transcurrido desde la colonoscopia, el grado de contaminación fecal, el mecanismo de lesión, la comorbilidad del paciente y las enfermedades previas del colon. (2)