3.7.7.1. Evisceración Total o Parcial.
3.7.7.2. Oclusión Intestinal por bridas.
3.7.7.3. Si compromiso vascular.
3.7.7.4. Sangramiento postoperatorio.
3.7.7.5. Peritonitis Generalizada.
3.7.7.6. Abscesos Intraabdominales.
3.7.7.7. Infección de la Herida Quirúrgica.
3.7.7.8. Otros eventos adversos..
3.7.8. Monitorización.
3.7.9. Métodos de recolección de la información.
3.8. Aspectos éticos.
3.8.1. Información a los pacientes y obtención de aprobación.
3.9. Análisis estadístico.
3.9.1. Estadística Descriptiva.
3.9.2. Estadística Inferencial.
3.9.3. Otras Pruebas.
3.9.4. Significación estadística.
3.9.5. Relevancia clínica.
3.9.6. Intervalo de Confianza.
3.10. Conclusiones del capítulo.
CAPITULO 4. RESULTADOS
4.1. Características Generales de los grupos de estudio.
4.2. Análisis de los Resultados a Corto Plazo.
4.3. Análisis del Efecto de otras variables sobre la frecuencia de Complicaciones en los Grupos en estudio.
4.4. Análisis de los resultados a largo plazo.
4.5. Conclusiones del Capítulo.
CAPITULO 5: DISCUSIÓN.
5.1. Reducción de la obstrucción intestinal por bridas.
5.2. Reducción de las complicaciones Postoperatorias.
5.2.1. Evisceración.
5.2.2. Infección de la herida.
5.2.3. Dehiscencia de la herida quirúrgica.
5.3. Resultados a los 3 años.
5.3.1. Hernia Incisional.
5.3.2. Reintervenciones.
5.3.3. Fallecidos.
5.3.4. Granulomas y Fístulas.
5.4. Reducción de los costos.
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
ANEXOS
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
SINTESIS.
La Némesis de la cirugía abdominal es la obstrucción intestinal por bridas postoperatorias, de la cual no está excluida ninguna operación o cirujano. Todos los países pagan millones de pesos de hospitalización, reintervenciones, incapacidad y muerte por este concepto. La búsqueda de medidas anti adherencias ha sido prolongada, intensa e infructuosa. El objetivo de este trabajo fue evaluar los resultados de la intervención no cierre peritoneal, como medida contra las adherencias, sin aumentar las complicaciones ni empeorar los resultados a largo plazo de las laparotomías. Fue una investigación prospectiva, longitudinal, controlada, enmascarada, con dos grupos paralelos: uno de ensayo y otro control, realizada en el Servicio de Cirugía General del Hospital Enrique Cabrera de Ciudad Habana, Cuba.
Un intervalo de confianza de 95%, error alfa de 0,05, y un poder de 0.90, para una muestra de 562 pacientes de ambos géneros, sometidos a cirugía abdominal urgente o electiva, asignados aleatoriamente, intraoperatoriamente, a que se le suturara o no el plano peritoneal. Los puntos finales principales fueron: obstrucción por bridas postoperatorias, evisceración, hernia incisional, fallecidos y los puntos secundarios: otras complicaciones postoperatorias, y estado al cabo de los tres años. La incidencia de obstrucción por bridas postoperatorias (0%), de complicaciones (11%), y de fallecidos (1,1%) se redujo significativamente en el grupo de ensayo (p<0,05), mientras que la evisceración, la hernia incisional y la dehiscencia de herida tuvieron una frecuencia similar en ambos grupos (p>0,05).Conclusiones: la laparotomía sin cierre peritoneal disminuye el riesgo de obstrucciones intestinales postoperatorias por bridas sin aumentar la morbimortalidad asociada a la Cirugía Abdominal.
INTRODUCCIÓN.
Los cirujanos del siglo XXI siguen afrontando los mismos problemas que el árabe, Rhazes de Bagdad, cuando por primera vez suturó un abdomen usando catgut, 852 después de Cristo: el peligro de infección, de dehiscencia parcial o total de la herida, de hernias incisionales, y las secuelas de las adherencias postoperatorias sigue amenazando a los pacientes laparotomizados. Aunque, es indudable que en 22 siglos se han desarrollado recursos, tecnologías y poderosas empresas transnacionales, que colman el mercado de nuevas suturas, instrumentos y aditamentos.
Los cirujanos cubanos, sometido nuestro país a un férreo bloqueo económico, han sufrido dificultades en la disponibilidad de esos recursos, lo cual, lejos de ser un impedimento, es un acicate para desarrollar investigaciones encaminadas a obtener los mejores resultados y a disminuir los costos de los procederes quirúrgicos.
La investigación que se presenta está destinada a demostrar que no suturar el plano anatómico más interno de la cavidad abdominal, llamado peritoneo, disminuye las secuelas de las adherencias postoperatorias sin afectar la seguridad del cierre de la pared abdominal, ahorra suturas y tiempo quirúrgico. Durante un experimento en animales de Laboratorio, probando varias barreras biológicas, se comprobó que no suturar el peritoneo disminuía el número, el largo y el grosor de las adherencias postoperatorias de manera significativa, lo cual podría ser de gran beneficio para los seres humanos, pues se consideran secuelas obligadas de las intervenciones quirúrgicas abdominales.
El cierre seguro de la pared abdominal es una preocupación de los cirujanos desde los inicios de la Cirugía Abdominal. En una revisión de 34 series clínicas (1) que abarcaron 320,000 operaciones en 34 años, se reportaron 1,900 dehiscencias totales de la herida abdominal, con una media de 0,59% y un rango de 0,24-5,8%, Esto da una incidencia de 5 a 7 dehiscencias por cada 1,000 laparotomías, con una mortalidad promedio de 20% (2), cifra nada despreciable.
La importancia del problema está dada por lo controvertido del tema del cierre seguro, que va desde el material de sutura, el tipo de incisión, la técnica de dar los puntos, el grosor y el largo del hilo quirúrgico, la longitud de la herida, el tamaño de las "mordidas" en el tejido y los planos de la pared abdominal que deben ser incluidos en el cierre.
El material de sutura utilizado varía desde el no absorbible, como el (3,4)(5,6)(7)(8,9) alambre, nylon, polipropileno, hasta los absorbibles sintéticos como el poligliconato (Maxon), y el poliéster paradioxanona (PDS) (10,11).
Aunque, las suturas no absorbibles monofilamento de nylon o de polipropileno tienen una menor incidencia de hernia incisional, producen más dolor y fístulas crónicas por sutura en la cicatriz quirúrgica (12). Experimentos realizados en las ratas, utilizando Microscopía Electrónica, han demostrado una severa y persistente reacción inflamatoria con el material de sutura absorbible (13). Algunos autores le restan importancia al tipo de sutura, absorbible o no, y culpan a otros factores como la sepsis de la herida, la distensión abdominal y las complicaciones respiratorias (14-23) por el fracaso de la cicatrización quirúrgica abdominal. Las suturas absorbibles a largo plazo, de mas reciente aparición y más costosas, surgen como la mejor actual (24-25) alternativa, pero aun las no absorbibles siguen siendo las más usadas (26-27).
En las incisiones, se favorecen las transversales sobre las verticales pues se asocian a menos complicaciones respiratorias, evisceraciones, hernias incisionales, y dolor en la herida. En cuanto a las incisiones verticales, hay opiniones divididas acerca de las paramedias, algunos las consideran las más seguras, debido al efecto de (30-32) férula del músculo recto, otros autores consideran que son menos seguras que las medias(33), estas últimas tienen una mayor incidencia de hernia incisional (34), aunque logran un acceso más rápido a la cavidad abdominal, lo cual las mantiene como las más usadas, tanto en Cirugía Electiva como de Urgencia, especialmente, en los casos de incertidumbre diagnóstica (35) -Por otro lado, la técnica empleada para dar los puntos: de manera continua o no continua, la mayoría de las publicaciones favorecen las suturas continuas por su rapidez de ejecución y menor cantidad de cuerpos extraños en la herida quirúrgica (36-48), solo ocasionalmente algún investigador favorece la sutura no continua (49).
El grosor del hilo más recomendado es 0-1 y la relación longitud de herida/longitud de hilo favorecida, varía de 1:3, 1:4, 1:5, 1:6 (50-56). El tamaño de la herida también se ha medido, estipulando que las heridas fasciales de más de 18 centímetros son más propensas a la disrupción (1).
En cuanto al tamaño de las " mordidas" o cantidad de tejido que debe incluirse en cada borde de la herida, se le considera que es el factor que previene o favorece, según su tamaño mayor o menor, la dehiscencia de la (57-59) herida abdominal. Mientras se ha logrado cierto consenso en los aspectos citados, aún permanece sin esclarecer cuáles son los planos anatómicos que deben ser incluidos en el cierre de la pared abdominal.