En el año 2007, Google, el motor de búsqueda más potente de Internet, tiene 1.900.000 citas sobre cirugía del peritoneo, y 214.000 artículos dedicados al cierre de pared abdominal, de ellas, 15. 800 en español. Estos datos dan fe de que el tema de la sutura de la pared abdominal resulta controvertido, y es objeto de estudio y discusión en los foros quirúrgicos de todo el mundo. A pesar de que desde 1976 hay evidencias experimentales de que la sutura peritoneal es irrelevante para la fortaleza de la herida abdominal, la investigación clínica se ha circunscrito a escenarios limitados, referidos a incisiones y a operaciones específicas.

El cierre tradicional de la pared abdominal se realiza por planos, se sutura de manera separada el peritoneo, la aponeurosis, el tejido celular subcutáneo y la piel. No obstante, cuando se produce una evisceración, el nuevo cierre se hace en masa, ya que es muy difícil separar los planos, de modo que si en el peor de los fracasos de la sutura de la pared abdominal hay que hacer una sutura en masa, el pragmatismo de los cirujanos los ha llevado a adoptar la sutura en masa de los planos peritoneal y músculo-aponeurótico de la pared abdominal, con resultados iguales e incluso mejores que el cierre por planos tradicional (6069).

Pero este cierre monoplano incluye el peritoneo en la sutura, por tanto las consecuencias de suturar el peritoneo permanecen sin modificación. El punto no aclarado, es la necesidad de cerrar el peritoneo, aún con las evidencias experimentales y clínicas de que la sutura peritoneal puede crear adherencias indeseables entre las vísceras y la pared abdominal, los cirujanos del mundo entero siguen la tradición que le enseñaron sus maestros (70), persistiendo en un proceder que, no solo es irrelevante para la fortaleza de la cicatriz abdominal, sino que además es nocivo. Por ejemplo, es el cierre del peritoneo lo que obliga a los anestesistas a usar relajantes musculares al final de la intervención quirúrgica, si esta relajación no es suficiente, la delgada capa peritoneal se desgarra con la sutura, y es necesario suturar y resuturar los desgarros, añadiendo más material de sutura, que produce mayor respuesta inflamatoria y más adherencias locales.

Los argumentos esgrimidos para realizar el cierre peritoneal pueden resumirse en que la sutura peritoneal restaura la anatomía, facilita la cicatrización y es hemostática. El peritoneo es una membrana impermeable que impide el paso de material infectado del interior de la cavidad abdominal a los planos de la herida, por tanto, su cierre restablece la barrera peritoneal y disminuye la incidencia de infección de herida. Contribuye a mantener la fuerza tensil de la cicatriz abdominal, y su cierre disminuye la incidencia de evisceraciones y de hernias incisionales (71).

Por otro lado, los argumentos referidos para no suturar el peritoneo son que contribuye muy poco a la fuerza tensil de la pared abdominal, no es impermeable, cicatriza más rápido si no se sutura, se reduce el tiempo quirúrgico, su sutura contribuye a la formación de adherencias indeseables, se reduce el número de intervenciones relacionadas con las complicaciones producidas por las adherencias y no hay efectos adversos asociados a su no sutura (72-75).

La cicatrización del mesotelio peritoneal ha sido objeto de investigación y debate durante años, los diferentes mecanismos de cicatrización pueden resumirse en: migración, transformación, implantación y proliferación. La migración centrípeta de las células de los bordes de la herida, en las primeras 48 horas (76), es favorecida por el ácido hialurónico secretado por dichas células (77-78).

La transformación de las células pluripotenciales del tejido conectivo subyacente en células mesoteliales, es un proceso de diferenciación celular. Por ello la sutura del peritoneo puede ser omitida sin efectos sobre la cicatrización de la pared abdominal (79). También hay células mesoteliales libres, flotantes (80), que se implantan en la herida y Macrófagos peritoneales, secretando citoquinas, que estimulan la proliferación del mesotelio (81), y de los fibroblastos (82).

Estos ricos mecanismos cicatrizales hacen que el peritoneo cierre mejor espontáneamente que cuando se sutura, pues la respuesta inflamatoria a cuerpo extraño que evoca el material de sutura lo que hace es retardar la cicatrización. A pesar de los resultados de experimentos en animales de laboratorio, de los ensayos clínicos y de los metaanálisis publicados, 85% de los cirujanos sutura el peritoneo (70) como un plano separado o como parte de un cierre monoplano de la pared abdominal.

Las adherencias postoperatorias aparecen en más 90% de los pacientes que necesitaron Cirugía mayor abdominal (83), siendo sus principales secuelas la obstrucción intestinal, la infertilidad y el dolor abdominal crónico. Sin embargo la mayoría de las adherencias intraabdominales son sintomáticas, sólo 5% provocó reingresos por obstrucción intestinal, dolor pélvico e infertilidad (84), pero el costo anual de los problemas de salud causados por las adherencias se calcula en 1,2 billones de dólares en los EU (85).

La lisis espontánea de las adherencias quirúrgicas no ocurre, con el tiempo se hacen más organizadas y vascularizadas; se considera el momento óptimo para su lisis del octavo al 30º día después de la operación (86). Al contrario de lo que siempre se ha creído, las adherencias no son tejido cicatrizal redundante y no funcional, sino un tejido de regeneración, muy celular, vascularizado e inervado (87).

Los métodos tradicionales empleados para evitar las adherencias son: lavar los guantes quirúrgicos para eliminar el talco, o no usar talco en los guantes, evitar la desecación de las vísceras abdominales cubriéndolas con compresas húmedas tibias, evitar la exposición prolongada de las asas intestinales fuera de la cavidad abdominal a la temperatura fría del salón de operaciones, minimizar el trauma quirúrgico, evitar las ligaduras en masa, cubrir las asas con el epiplón mayor en el momento del cierre de la pared abdominal.

Sin embargo, estas medidas no eliminan las adherencias postoperatorias, por lo que se ha recurrido a barreras biológicas para cubrir las superficies peritoneales lesionadas. No obstante, hasta el presente, ninguna cumple totalmente los requisitos de eficacia, seguridad y costos contra beneficio

El método más sencillo para disminuir las adherencias formadas de la pared a las vísceras abdominales es la no sutura del peritoneo, que además no tiene costo adicional, por el contrario, ahorra millones de dólares al año solo en concepto de reoperaciones por oclusiones por bridas (89).

Esta simple medida, que además, omite un paso enojoso en el cierre de la pared abdominal, no se cumple sistemáticamente, por temor a la pérdida de hermeticidad abdominal.

En general, el peritoneo cuando no se cierra como un plano independiente se cierra junto con el plano músculo-aponeurótico, es decir que siempre queda suturado y se trata precisamente de excluirlo de la sutura de la pared abdominal para que no se formen adherencias.

Una revisión Cochrane del año 1999, reveló que más de mil cesareadas sin sutura peritoneal, no sufrieron aumento de las complicaciones en los 30 días postoperatorios siguientes (90).

El peritoneo no juega ningún papel en la fortaleza del cierre de la pared abdominal, pero ¿es imprescindible el cierre del peritoneo para mantener el afrontamiento de la herida abdominal?

Siendo el peritoneo una monocapa de células mesoteliales, que a manera de celofán recubre las vísceras y la pared abdominal, no puede brindarle fortaleza (el hecho de que sea suturado o no), ni resistencia a la ruptura, a la herida abdominal.

La hipótesis de la investigación es que no hay diferencias significativas en la evolución y los resultados a corto y a largo plazo de las laparotomías, cuando el peritoneo es suturado o no, excepto en la incidencia de oclusión intestinal por bridas, donde se espera una reducción de 30% en el grupo de ensayo, respecto al control.

El objetivo general de este trabajo es analizar los resultados de la Intervención Cierre/ No Cierre peritoneal en la evolución postoperatoria de los pacientes laparotomizados y sus consecuencias a largo plazo.

Los Objetivos Específicos:

1. Estimar la reducción de la obstrucción intestinal por bridas postoperatorias en el Grupo de ensayo.
2. Demostrar que no suturar el peritoneo no aumenta las complicaciones postoperatorias de los primeros 30 días: Evisceración, infección y dehiscencia de la herida.
3. Determinar que no suturar el peritoneo no aumenta la aparición de hernias incisionales, reintervenciones, fallecidos, granulomas y fístulas de la cicatriz quirúrgica en el plazo de seguimiento de 3 años.
4. Evaluar la reducción de los costos a expensas del tiempo quirúrgico, estadía postoperatoria y material de sutura.

Como parte de la investigación desarrollada, previo a los resultados presentados en este trabajo de tesis, se realizaron diferentes experimentos en animales, presentados en el III Congreso de la Sociedad Ibero latinoamericana de Cirujanos, Palacio de las Convenciones, 21 al 24 de noviembre del año 2,000: "Adherencias Postoperatorias y Cierre Peritoneal", "Barreras Biológicas contra las Adherencias" y publicados, en la Revista Cirujano General de México: "Adherencias post-operatorias y cierre peritoneal.

Estudio experimental en ratas". Yee Seuret S, Medina Villaseñor EA, Cabrera Menéndez B, Justo Roll I. Cirujano General, 2002 enero- Marzo; 24(1):22-27 (91) y en Cirugía Española "Barreras biológicas contra las Adherencias postoperatorias. Estudio experimental". Yee Seuret Suylleng, Justo Roll I, Cabrera Menéndez B, Vargas González A. Cirugía Española 2004; 76 (1): 40-45(88). A partir de los mismos se observó que no se formaban adherencias en 60% de las ratas a las que no se les suturaba el peritoneo.

En el presente trabajo de tesis se propone, por primera vez en nuestro país, la introducción de la no sutura del peritoneo como un procedimiento quirúrgico de elección, para todos los tipos de incisión, en cualquier cuadrante del abdomen, tanto en cirugía de urgencia como electiva e independientemente de la enfermedad. Es un procedimiento que reduce el tiempo quirúrgico, el tiempo de anestesia, permite mejorar el flujo de pacientes en los salones de operaciones, sin aumentar el riesgo de complicaciones relacionadas con la laparotomía. Además su introducción ahorra recursos, que en ocasiones, no están disponibles.

Por último, lo que constituye el principal aporte de este procedimiento: la disminución de la morbimortalidad causada por la oclusión intestinal por bridas postoperatorias, que es una amenaza permanente para todo laparotomizado, con ello se contribuye a una mejor calidad de vida para el paciente quirúrgico.