Los cavernomas encefálicos son lesiones benignas, donde la indicación quirúrgica se establece por la presencia de hemorragias recurrentes posteriores a la primera hemorragia sintomática (16).
La localización de la lesión es el principal factor que determina la evolución postquirúrgica (17). La gran concentración de núcleos y vías que se localizan en el tronco del encéfalo y el alto riesgo de morbi-mortalidad asociado, implica el tener que realizar una cuidadosa selección de los pacientes candidatos a la cirugía. Los cavernomas en esta región suelen ser tratados de manera conservadora cuando se trata de un hallazgo casual o no son sintomáticos. Sin embargo, la presencia de sangrado o afectación neurológica nos hace plantear el tomar una decisión quirúrgica, dada la mala evolución natural.
Con la introducción de la monitorización neurofisiológica en el intraoperatorio se ha conseguido minimizar el riesgo funcional quirúrgico de lesiones localizadas en áreas cerebrales elocuentes, aunque en la cirugía de tronco del encéfalo y fosa posterior está menos instaurada. En nuestro caso, el control neurofisiológico ayudó a minimizar las secuelas postoperatorias y pronosticar precozmente los déficits asociados.
Por otro lado, la aplicación de papaverina en el área quirúrgica es común en cirugía neurovascular (18). Sin embargo, su aplicación no está exenta de complicaciones como: midriasis, confusión, convulsión, depresión cerebral reversible, aumento de la presión intracraneal (PIC), hipotensión, taquicardia y trombocitopenia (19). Rath et al describieron un caso de hipotensión y bradicardia, y aunque la causa está poco clara, concluyen que podría ser por la irritación química del hipotálamo y mesencéfalo en el III ventrículo así como la estimulación del núcleo vagal en el IV ventrículo (19). También se ha relacionado el volumen, la concentración y temperatura de la solución salina en la que se realiza la dilución de la papaverina con los cambios hemodinámicos descritos, aunque hay pocos estudios en este aspecto. Recientemente, Baltaci et al han publicado un caso de parada cardíaca con éxitus del paciente por irrigación de papaverina durante la cirugía de un aneurisma intracraneal (20). En nuestro caso, pensamos que la bradicardia podría estar relacionada con la aplicación de papaverina en el lecho quirúrgico.
Dentro de la neurocirugía, el objetivo del anestesiólogo es proporcionar una correcta analgesia y profundidad anestésica, mantener una hemodinamia estable que nos permita controlar las variaciones ocasionadas (hemodinámicas y cerebrales) por la manipulación quirúrgica y reducir el consumo metabólico cerebral.
Aunque los cavernomas del sistema nervioso son lesiones histológicamente benignas, a veces y debido a su localización se comportan de forma agresiva. Por otro lado, su difícil acceso quirúrgico representa un gran desafío para el neurocirujano. Por tanto, y para obtener una baja morbimortalidad, hace falta un abordaje multidisciplinar.
Bibliografía
1. Giombini S, Morello G. Cavernous angiomas of the brain: Account of fourteen personal cases and review of the literature. Acta neurochir (Wien) 1978;40:60-82.
2. Curling OD Jr, Kelly DI Jr, Elster AD, Craven TE. An analysis of the natural history of cavernous angiomas. J Neurosurg 1991; 75: 702-8.
3. Moriarity JL, Clatterbuck RE, Rigamonti D. The natural history of cavernous malformations. Neurosurg Clin North Am 1999;10: 411-7.
4. Wilson E, Aboal A, Wilson D et al Angiomas cavernosos del tronco cerebral. Rev Med Uruguay 2000;16: 152-9.
5. Zimmerman RS, Spetzler RF, Lee KS, Zabranski JM, Hargraves RW. Cavernous Malformations of the brain stem. J Neurosurg 1991; 5: 32-9.
6. Hsu, F.P.K., Rigamonti, D., Huhn, S.L.: Epidemiology of cavernous malformations. En: Awad IA, Barow DL, eds. Cavernous malformations. Park Ridge: American Association of Neurological Surgeons Publications Committee 1993;13-23.
7. Francois P, Ben Ismail M B, Hamel O, Bataille B, Jan M, Velut S. Anterior transpetrosal and subtempral transtentorial approaches for pontine cavernomas. Acta Neurochir (Wien) 2010; May 4
8. Rocamora R, Mendivil P, Schulze-Bonh A. Cavernomas supratentoriales múltiples y cirugía de la epilepsia: caso clínico. Neurocirugía 2008;19:257-66.
9. Navas M, Pedrosa-Sánchez M, Martínez-Flórez P, Carrasco R, Pascual J.M, Sola RG. Hemangioma gigante del seno cavernoso. Caso clínico. Neurocirugía 2009;20(5):461-6.
10. Porter P, Willinsky R, Harper W, Wallace C. Cerebral cavernous malformations: natural history and prognosis after clinical deterioration with or without hemorrhage. J Neurosurg1997;87:190-7
11. Amin-Hanjani S, Ogilvi C, Ojemann R, Crowel R. Risks of surgical management for cavernous malformations of the nervous system. Clinical study. Neurosurg 1998; 42:1220-8
12. Porter R, Detweiler P, Spetzler R, Lawton M, Baskin J, Derksen P, Zabramski J. Cavernous malformations of the brain stem: experience with 100 patients. J Neurosurg 1999; 90:50-8
13. Rodríguez R, Molet J, De Teresa S., Treserras P, Clavel P, Cano P, Solivera J, Muñoz F, Bartumeus F. Monitorización neurofisiológica intraoperatoria del tronco del encéfalo en un caso de cavernoma en protuberancia. Neurocirugía 2005;16:117-23
14. Maraire JN, Awad IA. Intracraneal cavernous malformation: Lesion behavior and management strategies. Neurosurgery 1995;83:820-4.
15. Rigamonti D, Moriarty JL, Wetzel M, Clatterbuck RE, Javedan S, Sheppard JM et al. The natural history of cavernous malformations: A prospective study of 68 patients. Neurosurgery 1999;44:1166-73.
16. Holzer F, Ruíz A, Holzer J. Angioma cavernoso: análisis de 14 casos. Rev Chil Neuro-Psiquiat1994;32:89-93.
17. Villani RM, Arrianita C, Caroli M. Cavernous angiomas of the central nervous system. J Neurosurg Sci 1989;33:229.
18. Pritz MB: Pupillary changes after intracisternal injection of papaverine. Surg Neurol 1994;41:281-3.
19. Rath GP, Mukta, Prabhakar H, Dash HH, Suri A. Haemodynamic Changes after intracisternal papverine instillation during intracranial aneurysmal surgery. Br J Anaesth 2006;97:848-50.
20. Baltaci B, Basar H, Ozcan A, Gulhan Y, Aytunur CS. Cardiac arrest after intracisternal papverine instillation during intracranial aneurysm surgery. J Neurosurg 2010:113;760-2.