En vista de las condiciones de la paciente se procede a la activación del protocolo para Pandemia de influenza A (H1N1) en el centro de salud, habilitando un área para el aislamiento de la paciente, se restringe la entrada a los acompañantes de los pacientes al área de emergencia y el uso obligatorio de mascarilla N-95 para el caso probable, familiar, personal de salud y pacientes que se encuentran en el área de emergencia.

El tratamiento se orienta en garantizar el flujo adecuado de aire a los pulmones, mantener la permeabilidad de las vías aéreas y evitar la infección por otros agentes patógenos en la paciente, por lo que se indica 4 nebulizaciones continuas con bromuro de ipratropio más fenoterol y posteriormente 2 nebulizaciones con blíster de budesonida a intervalo de 10 minutos, oxígeno húmedo a 3 litros de mantenimiento, fármaco antimicrobiano profiláctico (Moxifloxacina 400 mg vía intravenosa cada 12 horas) a fin de evitar infecciones respiratorias que puedan complicar el cuadro clínico de la paciente. Se indica tratamiento sintomático con antipirético (Acetaminofén 500 mg vía oral cada 6 horas), hidratación parenteral con 1500 cc de solución Ringer alternado con solución 0,9% isotónica de mantenimiento para 24 horas, vitaminas (ácido fólico y complejo vitamínico B), monitoreo de signos vitales y curva térmica.

Se procede al llenado de la ficha epidemiológica para enfermedades respiratorias agudas de notificación obligatoria del Ministerio para el Poder Popular de la Salud y se notifica el caso al Epidemiólogo del Distrito Sanitario N° 3, quién indica que la paciente debe permanecer 24 horas bajo observación médica.

EVOLUCIÓN CLÍNICA

Cumplidas las 24 horas en el área de observación médica se evidencia mejoría marcada de los síntomas y signos por los cuales consultó la paciente, el tórax se encuentra normoexpansible, no se observa el tiraje subcostal y no se auscultan sibilantes, mantiene febrículas de 38 °C que son controladas con antipiréticos, refiere persistencia de la astenia, mialgia y artralgia. Se notifica al epidemiólogo el estado de la paciente, quien indica remitir al distrito sanitario No 3 para la recolección de una nueva muestra de hisopado nasofaríngeo, la cual es enviada al Instituto Nacional de Higiene “José Vicente Rangel” con la finalidad de identificar el subtipo viral para el diagnóstico confirmatorio de influenza A (H1N1).

La paciente inicia el tratamiento antiviral con Oseltamivir (tabletas de 75 mg cada 12 horas durante 5 días), se indica reposo en aislamiento por 10 días en casa con tratamiento antibiótico profiláctico con moxifloxacina. Se explica a la paciente y grupo familiar las medidas de higiene durante el aislamiento, los métodos de barrera a utilizar y se remite a los familiares al distrito sanitario No 3 para control y vacunación como medida de vigilancia epidemiológica. Se debe resaltar que la evolución de la enfermedad actual en esta paciente no es lo que habitualmente se observa en personas con cuadros clínicos respiratorios, que con frecuencia acuden a la emergencia del centro de salud.

DISCUSIÓN

La influenza es una enfermedad de origen viral que afecta las vías respiratorias de forma aguda y con frecuencia está acompañada de síntomas generales, como fiebre, cefalea, mialgias y artralgias. El agente causal es un virus que pertenece a la familia de los Ortomixovirus que se divide en tres tipos A, B y C. La estructura morfológica del virus de la influenza la conforman viriones que son partículas con forma esférica e irregular de 80 a 120 nm de diámetro, que tienen una cubierta lipídica, desde cuya superficie se proyectan las glucoproteínas hemaglutininas y neuroaminidasas. (1,2)

El virus de influenza tipo A se subclasifica según las glucoproteínas de superficie, sus subtipos pueden presentar hasta 144 combinaciones, desde H1N1 hasta H16N9, ya que se han detectado 16 hemaglutininas (H) y 9 neuroaminidasas (N) de lo cual depende su clasificación. La hemaglutinina (H) es el sitio por medio del cual el virus se fija a las células receptoras; las células del pulmón, en tanto que las neuroaminidasas (N) degradan al receptor y desempeña una función en la descarga del virus desde las células infectadas después de haberse replicado en su interior. Un vez que el virus se encuentra en las vías respiratorias afecta a las células epiteliales cilíndricas ciliadas del pulmón y a otras células del aparato respiratorio, como las células alveolares, las células de las glándulas mucosas y los macrófagos. En las células infectadas la replicación vírica tiene lugar de 4 a 6 horas, transcurrido este tiempo los virus son liberados e invaden las células adyacentes, provocando lesiones en las células huésped que ocasionan hipoxia, necrosis y muerte de la célula que invaden. (1,2)

La transmisión de la influenza es a través de las secreciones diseminadas al toser o estornudar, por contacto directo con personas infectadas (saludar de mano o besar) o por tocar superficies contaminadas. La supervivencia del virus es de 24 a 48 horas en superficies no porosas, 8 a 12 horas en telas, tejidos y papel; y hasta 2 horas en las manos, el período de incubación es de 1 a 4 días. (2)

Según el protocolo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para Influenza Pandémica, se define como caso clínico de enfermedad respiratoria aguda a toda persona con enfermedad caracterizada por inicio súbito de fiebre con temperatura igual o mayor de 38,5°C, cefalea, mialgias, astenia y síntomas respiratorios (tos y/o dolor de garganta, rinorrea), en ausencia de otros diagnósticos. El caso clínico de infección respiratoria aguda grave reúne todos los criterios descritos anteriormente adicionando dificultad respiratoria, que amerite hospitalización. (5,6)

Los casos sospechosos de influenza A (H1N1) son todas aquellas personas que cumplen con la definición de enfermedad respiratoria aguda y que además, durante los últimos siete (7) días antes del inicio de la enfermedad ha tenido contacto cercano con un caso confirmado de influenza A (H1N1) o que sea procedente de un país con casos confirmados de influenza A (H1N1). (7)

Los casos probables son todos los casos sospechosos, con resultado positivo para influenza A por inmunofluorescencia directa o PCR o aislamiento del virus de influenza A no tipificado y los casos confirmados son todos los casos probables con resultados positivos para influenza A (H1N1) por uno o más de los siguientes test; cultivo viral o PCR en tiempo real. (3,5)

La población con mayor riesgo de padecer influenza A (H1N1) son niños menores de 2 años, adultos mayores de 60 años o más, mujeres embarazadas, inmunosuprimidos, incluyendo los ocasionados por medicamentos o VIH, enfermedades pulmonares crónicas (incluyendo el asma, tuberculosis), enfermedades cardiovasculares, enfermedades metabólicas (Diabetes Mellitus, obesidad mórbida), enfermedades renales, hepáticas, hematológicas (incluyendo anemia falciforme), enfermedades neurológicas y neuromusculares, residentes de casas de reposo u otros servicios de cuidados crónicos, personal de salud y docentes. (8,9)

Los signos de alarma en pacientes con influenza A (H1N1) son dificultad para respirar, frecuencia respiratoria mayor de 32 por minuto, uso de músculos accesorios, aleteo nasal, dolor en el pecho, cianosis, vómitos o diarrea persistente, signos de deshidratación, trastorno del estado de conciencia, deterioro agudo de la función cardiaca y agravamiento de una enfermedad crónica. (3,9)

El manejo terapéutico está basado en los criterios establecidos por la OMS para pacientes con influenza A (H1N1). En los casos donde el paciente cumple con los criterios del cuadro clínico, pero no presenta signos de alarmas ni factores de riesgo se indica tratamiento sintomático, no requiere tratamiento antiviral, aislamiento por 10 días a partir del inicio de los síntomas, recomendaciones higiénicas sanitarias para evitar el contagio del grupo familiar, no requiere hospitalización y no requieren toma de muestras para estudios de virus respiratorios. (3,10)

Para los pacientes que cumplan con los criterios del cuadro clínico y presenten uno o más de los signos de alarma, se deberá implementar las medidas de bioseguridad en el centro de salud, hospitalizar en el área de aislamiento, tomar la muestra de exudado nasal o faríngeo, independientemente de los días del inicio de los síntomas. Las muestras son recolectadas por los epidemiólogos de los distritos sanitarios del país y posteriormente son trasladadas al Instituto Nacional de Higiene “José Vicente Rangel" para la confirmación diagnóstica. (5)

Según las pautas de la OMS se iniciará tratamiento con oseltamivir, este fármaco fue aprobado por la OMS para el tratamiento antiviral en pacientes con influenza A (H1N1).11 La dosis oral recomendada en adultos de oseltamivir es 75 mg dos veces al día, durante 5 días y dosis profiláctica de 75 mg una vez al día. El tratamiento debe iniciarse dentro de los dos primeros días siguientes a la instauración de los síntomas gripales. El seguimiento epidemiológico y notificación inmediata ante muerte por enfermedad respiratoria aguda grave es obligatorio. (12)

La profilaxis está dada por la vacuna antigripal activada, que contienen antígenos equivalentes a los siguientes tipos y subtipos: Cepa de tipo A/ californio/7/2009 (H1N1), Cepa tipo A/PERTH/16/2009(H3N2) y Cepa tipo B/Brisbane/60/2008, esta vacuna cumple con las cepas recomendadas por la OMS para la estación 2010/2011 y está indicada para la población con factores de riesgo a contagio con influenza A (H1N1).

El uso de tratamiento antibiótico profiláctico en pacientes casos probables o confirmados con influenza A (H1N1) sin complicaciones por infecciones en las vías respiratorias es objeto de discusión, algunos autores están de acuerdo con el uso de antimicrobianos para evitar sobreinfección en el paciente. La mascarilla N95 es un tipo especial de mascara que proporciona un nivel de filtración óptima contra microorganismos que se transmiten por la vía aérea, por lo que está indicado su uso en el personal de salud expuesto en el área de emergencia, además de las medidas bioseguridad para evitar la propagación y contagio del virus. (2,6,13)

CONCLUSIÓN

El aumento de la demanda de atención y el colapso en el área de emergencia se observó una vez que se declaró la alerta epidemiológica, debido al temor de contagio de la población con el virus. La desorganización y el poco dominio de la información con respecto a la influenza A (H1N1) por parte del equipo de salud es un factor preocupante, pues, a pesar de haber cumplido con el protocolo de bioseguridad en el área de emergencia de la clínica, el personal de salud estaba desorientado y alarmado ante la situación, lo que aumenta el pánico de los pacientes que se encuentran en el centro de salud.