Objetivos:
General
Caracterizar el traumatismo en la región lumbar, las pautas de tratamiento hospitalario y su evolución.
Específicos:
Precisar edad, sexo, y mecanismo de lesión
Identificar las lesiones intraabdominales que ocurren con mayor frecuencia.
Definir las lesiones inadvertidas y forma de presentación.
Exponer las modalidades de tratamiento que fueron empleadas.
Describir la localización de las lesiones extralumbares y su repercusión en la evolución de los lesionados.
Determinar la morbi-mortalidad de estas lesiones y las principales causas de muerte.
Relacionar la mortalidad y la existencia de lesiones inadvertidas.
Criterios de inclusión:
Lesionados con traumatismo lumbar hospitalizados
Criterio de exclusión:
Lesionados con traumatismo lumbar trasladados a otros centros
Cuadro clínico
En la recepción inicial, el cuadro clínico depende la estabilidad hemodinámica del lesionado, sí está en estado de shock o no, por lo general presenta lumbalgia intensa, sangrado externo por herida muscular, vascular, ó hematuria por lesión del tractus urinario, ó la presencia de signos de peritonitis debido a lesión de víscera hueca. Si existe insuficiencia respiratoria, en una herida lumbar, puede ser un indicador de lesión diafragmática, con lesión pleuropulmonar. El déficit neurológico por traumatismo raquimedular se manifiesta por pérdida de la motilidad y sensibilidad de ambos miembros inferiores así como por la relajación de esfínteres. Por el trayecto y topografía de la lesión pueden clasificarse de la siguiente manera:
1) Lumbar (derecha ó izquierda)
2) Lumbovertebral
3) Lumboperitoneal.
4) Transfixiante abdominal
5) Lumbar alto: subcostal
6) Lumbar bajo; peri-iliaco
7) A sedal.
El diagnóstico de una herida lumbar se realiza por los antecedentes del traumatismo, examen físico que conlleva la exploración local de la herida, así como biometría, RX de abdomen, ultrasonido, TAC, y lavado peritoneal y/o laparoscopia
Constituye una indicación quirúrgica obvia los heridos inestables hemodinámicamente, los que presentan hipotensión con distensión y/o peritonitis, o los que tienen un cuerpo extraño en el canal medular con déficit neurológico, así como los que acuden con evisceración, hematemesis o proctorragia. La presencia de hematuria es un indicador de lesión del tractus urinario.
Se preconiza el tratamiento conservador en lesionados estables, sin peritonitis, en casos de penetración dudosa y en heridos con lesión vertebral sin déficit neurológico
Discusión
En la muestra estudiada de 47 lesionados predominó el sexo masculino en una relación de 9 a 1. El 80% de los mismos estaba en la 3ra y 4ta cuarta de la vida, siendo la violencia social la causa mayor de traumatismo lumbar. Hubo un predominio de las HPAB con 27 casos, realizándose laparotomía exploradora a 22 lesionados. Se reporta un 20% de laparotomía en blanco. Según la bibliografía consultada en el año 1970, todas las heridas penetrantes del tronco eran exploradas. Las tasas de laparotomías innecesarias, fueron hasta 50%. Durante las décadas de 1970 y 1980 comenzaron a aparecer publicadas las primeras orientaciones para realizar un manejo selectivo de las heridas penetrantes de tronco. La tasa de laparotomías negativas bajó a menos de 10%. Durante 1990 con la mejoría diagnóstica (TAC, RMN) y videoendoscopia, propició un manejo conservador. Sin embargo el estatus clínico (Agónico, inestable, estable), así como la naturaleza del agente etiológico, heridas por arma blanca (HPAB) y heridas por arma de fuego (HPAF), influye de forma determinante en la conducta definitiva. (12)
Al 100% de los lesionados con heridas por arma de fuego (HPAF), se le realizó laparotomía exploradora, estando de acuerdo con las publicaciones internacionales que plantean que las heridas por arma de fuego han impuesto la necesidad de laparotomía sistemática ya que 3 de 4 cada heridos tendrán lesiones significativas (5). Los accidentes de tránsito ocasionaron el 33% de los traumatismos lumbares. El órgano más lesionado fue el riñón, el colon y el hígado, aunque es de señalar que una herida lumbar es capaz de alcanzar cualquier estructura de cavidad abdominal. El 10% de los casos presentó shock hipovolémico en la recepción inicial.
Se realizaron 15 nefrectomías, de ellas 3 polares y 4 nefrorrafias. La región del colon más lesionada de fue la ascendente en proporción de 5 a 2 con el colon transverso. Se realizó una hemicolectomía derecha. El proceder quirúrgico más utilizado fue la colostomía en 80% de los casos. No se realizó la sutura primaria de colon. De 6 traumatismos de columna vertebral dos presentaron lesión medular por traumatismo directo se reportó en dos heridos siendo de mal pronóstico en los traumatismos abdominales estando de acuerdo con los reportes de Moore EE, Marx JA (9), que lo señalan como un alto factor de riesgo tromboembólico.
Se presentaron dos lesiones inadvertidas; una fístula biliar externa por lesión del duodeno retroperitoneal y una herida pancreática que originó un pseudoquiste. Se reporta (8) que en los traumatismos penetrantes ocurre una incidencia de lesiones inadvertidas de 0,5 a 2%. Entre las causa principales de lesiones inadvertidas se señalan las siguientes:
1. Inadecuada exploración quirúrgica.
2. Insuficiente exploración de órganos.
3. No seguimiento de la trayectoria.
4. No examen de cada órgano.
5. No exploración del hematoma retroperitoneal.
6. Inexperiencia quirúrgica.
Tablas.
