Insuficiencia cardiaca. Apuntes de cardiologia. Apuntes de medicina 3.
2.- Shock Cardiogénico
Definición: Colapso circulatorio por brusco deterioro en la función cardiaca.
Etiología:
· Infarto agudo de miocardio (IAM)
· Arritmias
· Insuficiencia valvular aguda
· Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
· Miocarditis
· Depresión ventricular postoperatoria.
Fisiopatología:
Disminución del gasto cardiaco – Presión capilar pulmonar (PCP) > 18mmHg - Presión arterial sistólica (PAS) <80 mmHg - Acidosis metabólica.
Clínica:
Alteración del nivel de conciencia de conciencia - Diuresis < 20 ml/h - Extremidades frías y cianóticas - disnea (frecuentemente, no siempre) - livideces.
Diagnóstico Diferencial:
Shock hipovolémico, shock distributivo, etc. Tienen Presión capilar pulmonar (PCP) normal
Mal Pronóstico:
Etiología desconocida, Clase funcional baja, disfunción ventricular severa (¯FEV1)
Tratamiento:
Reconocimiento de la condición
- Estabilización 1º Ritmo cardiaco / 2º presión arterial y ventilación – oxigenación (PA y O2) inotropos, balón Intraaórtico, PAM mayor 70-80 mmHg / 3º GC: cae en Insuficiencia renal, hepática, alteraciones neurológicas, isquemia mesentérica, los cuales determinan el pronostico / 4º Presión de llenado de ventrículo izquierdo (VI): nitritos y diuréticos
Bases Para el Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca:
Mejorar la calidad de vida y prolongar la vida, específicamente
Disminuir la sobrecarga del corazón y la progresión del remodelamiento:
- Reposo y el uso de oxígeno, disminuir el trabajo respiratorio y resistencia pulmonar.
- Vasodilatadores venosos y arteriales
Disminuir el estado congestivo pulmonar o sistémico:
- Uso de diuréticos y limitando la ingesta de sodio medidas especiales.
Contrarrestar las alteraciones neurohumorales: Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (IECA), Espironolactona, betabloqueantes (hiperactividad simpática y down regulation).
- Mejorar la función miocárdica: Dobutamina, dopamina (en condiciones agudas), digitálicos (crónicas).
Tratar los factores agravantes o desencadenantes.
Vasodilatadores
- Captopril - Inhibidor ECA
- Enalapril - Inhibidor ECA
- Lisinopril - Inhibidor ECA
- Hidralazina - Vasodilatador arterial directo
- Isosorbide (oral) - Nitrito, Vasodilatador venoso y coronario
Betabloqueadores (betabloqueantes)
- Carvedilol - Antagonista B1-B2 - A1
Diuréticos
- Hidroclorotiazida - Túbulo distal* y proximal. Inhibidor Bomba Na-Cl
- Metolazona - Túbulo Distal
- Triamtirene - Tubo Colector
- Amiloride - Tubo Colector
- Espironolactona - Antagonista Aldosterona
- Furosemida - Diurético de asa. Bloquea Bomba Na-K-2CL
Digitálicos
- Cedilanid – vida media 16–20 h
- Digoxina – vida media 30-40 h
- Digitoxina
Farmacología:
1.- Diuréticos:
Furosemida: disminuye los síntomas congestivos, produce hipovolemia
Espironolactona: Se da con Furosemida para evitar la hipokalemia (ahorrador de potasio)
Hidroclorotiazida (HCT): Junto a Furosemida produce hipovolemia con activación de sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y SNS. Produce refractariedad. Se usa solo en la fase no congestiva
2.- Vasodilatadores:
Nitritos: Isosorbide (mayor vida media). La trinitina es vía oral. Se asocia a Hidroclorotiazida (HCT). Disminuye la congestión. Nitroprusiato: Insuficiencia cardiaca congestiva aguda y Emergencia hipertensiva
Hidralazina: Desencadena la activación de SNS. Produce resistencia. Se asocia a nitritos con semejantes efectos (disminuye el remodelamiento)
Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (IECA): Disminuye Angiotensina II y aldosterona, lo cual reduce la absorción de sodio y aumenta las bradicininas vasodilatadoras. Se usa en insuficiencia cardiaca e hipertensión arterial. Mejora sobrevida. En 10% de los casos produce tos. En hipertensión arterial se asocia con hidralacina y en infarto agudo de miocardio (IAM) con isosorbide. Captopril tiene vida media mas corta que el enalapril. Potencia el efecto de los nitritos. Contraindicado en insuficiencia renal (IR).
Antagonistas del calcio:
Nifedipino: Vasodilatación: (+++) -- Bradicardia: (-) -- Inotropo negativo:(+) – Uso: Crisis HTA, HTA, angina, http.
Diltazem: Vasodilatación: (++) -- Bradicardia: (+) -- Inotropo negativo:(+) – Uso: HTA, HTP, angina
Verapamil: Vasodilatación: (+) -- Bradicardia: (++) -- Inotropo negativo:(++) – Uso: HTA, Miocardiopatía Hipertrófica, taquicardia paroxística supraventricular (TPSV), taquicardia
Amlodipino: vasodilatador que no aumenta mortalidad. Dihidropiridina (verapamilo), no es tan inotropo negativo (-), más efecto vascular.
Losartan: Antagonista Renina-Angiotensina II (AT2). Disminuye el remodelamiento cardiaco.
3.- Inotropos:
Digitálicos: Disminuyen Frecuencia Cardiaca, aumentan fuerza de contracción, aumentan refractariedad aurículo-ventricular (A-V) por elevación del tono vagal. Inhibe la sodio-potasio ATPasa por lo que aumenta la concentración de calcio intracelular. Inotropos débiles, disminuyen los síntomas pero no mejoran sobrevida.
Intoxicación: aumenta el potencial de reposo, disminuye velocidad de conducción, aumenta automatismo y facilita las reentradas. Síntomas: decaimiento, anorexia, nauseas, vómitos, arritmias.
Indicaciones: insuficiencia cardiaca (IC), fibrilación auricular (FA) o flutter.
Digoxina: Tejido / plasma: 30:1 -- Vida media: 1.6 d -- Eliminación Renal: 85% -- Administración: vía oral
Digitoxina: Tejido / plasma: 7:1 -- Vida media: 5 d -- Eliminación Renal: 15% -- Administración: vía oral
Cenilanid: Tejido / plasma: 30:1 -- Eliminación Renal: 85% -- Administración: intravenosa
4.- Betabloqueadores o betabloqueantes: Se demostró que aumentan la sobrevida. Se usan en pacientes taquicárdicos, pero no se recomienda en pacientes avanzados por descompensación inicial.
Metaprolol: Inicialmente disminuyen la función ventricular, pero a largo plazo aumentan sobrevida (Beta 1). Uso: insuficiencia cardiaca
Atenolol: (Beta 1) Uso: insuficiencia cardiaca
Propanolol: (Beta 1 Beta 2) Disminuyen contractilidad, hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI) y apoptosis. Producen vasoconstricción y broncoconstricción.
Carvedilol: (Beta1 Alfa) Escaso inotropismo negativo inicial, vasodilatación. Disminuye síntomas y mejora sobrevida
5.- Simpaticomiméticos: Inotropos potentes, activan receptores adrenérgicos o liberan noradrenalina (NA)
Adrenalina: Agonista alfa y beta: aumentan presión arterial y frecuencia cardiaca, provocan broncodilatación
Noradrenalina: Agonista alfa y beta 1, vasoconstrictor
Isoproterenol: Agonista beta: aumentan contractilidad y frecuencia cardiaca, broncodilatador
Dopamina: Agonista alfa y beta 1, vasoconstrictor periférico y vasodilatador esplácnico (renal, esplénico, coronario, cerebro), aumenta presión arterial, y el DC
Dobutamina: Agonista beta 1, aumenta contractilidad y el DC, más que la dopamina, y vasodilatador moderado
Indicaciones: Shock cardiogénico y edema pulmonar agudo. Dañinos a largo plazo, por arritmias, activación de SNS con intoxicación cardiaca
6.- Inhibidores de la Fosfodiesterasa: Amrinona y milrinona: aumentan el ATP y son Inotropos positivos, y vasodilatadores periféricos.