Revisión de protocolos de enfermería

Agustín Míguez Burgos. FREMAP Ciudad Jardín Sevilla.
Damián Muñoz Simarro. DUE. DCCU. Móviles Distrito Sevilla.
Susana Tello Pérez.

INTRODUCCIÓN

La actualización de protocolos y procedimientos es una actividad continua, como es continuo el avance del conocimiento y experiencia en nuestra práctica habitual. Así se entiende en la Enfermería en general y es por ello que apostamos a través de la realización de estas revisiones por una permanente mejora del conocimiento y la experiencia y por tanto de los procedimientos y protocolos.

La existencia de este documento nos va a permitir ahorrar tiempo a la hora de consultar cualquier duda y contar con una mayor seguridad a la hora de comenzar nuestra jornada laboral.

En este documento reflejamos estos procedimientos básicos en la atención inicial a cualquier paciente, por ello es extremadamente importante un dominio excelente de ellos.

El avance en nuestra profesión es continuo y es por ello que debemos actualizarnos continuamente en técnicas y procedimientos que llevamos a cabo a diario.

1.- TOMA DE CONSTANTES VITALES

1.1 TOMA DE FRECUENCIA RESPIRATORIA

OBJETIVO: Medida, valoración y registro de la frecuencia respiratoria.

DESCRIPCIÓN: Determinar la frecuencia respiratoria por minuto, así como de las características de las mismas.

PERSONAL: Enfermero/a.

MATERIAL NECESARIO: Reloj segundero.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE: Explicar la realización de la técnica y el objetivo buscado.

EJECUCIÓN DE LA TÉCNICA

• Observar y contabilizar las elevaciones del tórax del paciente durante un minuto completo.
• Si es dificultosa la observación colocar una mano sobre el pecho del paciente

OBSERVACIONES

• Observar cualquier variación del ritmo respiratorio
• Observar signos de dificultad respiratoria.

REGISTRO DEL PROCEDIMIENTO

• Anotar frecuencia respiratoria.
• Dejar constancia en evolución, si la respiración fuera patológica o existen signos de dificultad respiratoria.

1.2 TOMA DE FRECUENCIA CARDÍACA

DESCRIPCIÓN: Determinar la frecuencia cardiaca a partir de su medición en la arteria radial.

OBJETIVO: Medida, valoración y registro de la frecuencia , ritmo y volumen del latido cardiaco.

RECURSOS HUMANOS: Enfermero/a.

RECURSOS MATERIALES: Reloj segundero.

TÉCNICA DE EJECUCIÓN

• Colocar el brazo del paciente en una posición cómoda y relajada.
• Situar los pulpejos del 2º y 3º dedo sobre la arteria radial a la altura de la muñeca.
• Percibir durante unos segundos los latidos antes de empezar a contabilizar.
• Contabilizar durante un minuto el número de latidos y, observar al mismo tiempo, sus características de ritmo y volumen.

OBSERVACIONES

• Explicar al paciente la técnica.
• Asegurarse que el paciente se encuentra en una posición cómoda.
• No utilizar nunca el 1º dedo para determinar el pulso.
• Tomar el pulso sobre las arterias carótidas o femoral, cuando por alguna razón las radiales no sean accesibles, utilizando el mismo procedimiento.

REGISTROS

• Anotar en la gráfica de constantes.
• Dejar constancia en la evolución de cualquier incidencia en la frecuencia, el ritmo o el llenado capilar.

1.3 TOMA DE TENSIÓN ARTERIAL

OBJETIVO: Medida, valoración y registro de la presión arterial.

DESCRIPCIÓN: Determinar la presión arterial mediante su medición, utilizando un esfigmomanómetro y un fonendoscopio.

RECURSOS HUMANOS: Enfermero/a.

RECURSOS MATERIALES: Esfigmomanómetro y fonendoscopio.

TÉCNICA DE EJECUCIÓN

• Comprobar que el esfigmomanómetro está en buenas condiciones de limpieza.
• Explicar al paciente el procedimiento.
• Colocar al paciente en decúbito supino o sentado, con el brazo apoyado en la cama, broza de sillón o camilla.
• Comprobar que no existe opresión por encima del codo (ropa, etc.)
• Situar el manguito por encima de la flexura del codo.
• Localizar el latido de la arteria braquial y colocar la membrana del fonendoscopio en el punto.
• Comprobar que la válvula está cerrada, y elevar la presión por encima de 180 mmHg. Y si se trata de un paciente hipertenso conocido, por encima de 180 mmHg.
• Dejar salir el aire, identificando la tensión arterial (TA) sistólica (primer latido) y la tensión arterial diastólica (final de latido o cambio en el tono de los mismos).
• Desinflar totalmente el manguito.

OBSERVACIONES

• Comprobar previamente que no existen fugas en el esfigmomanómetro, y que el fonendoscopio está en buen estado.
• La tensión arterial basal no debe ser evaluada tras un sobreesfuerzo.
• Adecuar el tamaño del esfigmomanómetro al paciente (niño o adulto).
• Si es necesario repetir la medición. Esperar al menos 1 minuto.

REGISTROS

• Anotar en la gráfica de constantes/aplicación sala de curas.
• Dejar constancia en evolución cualquier incidencia.

1.4 TOMA DE LA TEMPERATURA CORPORAL

DESCRIPCIÓN: Determinar la medida y registro de la temperatura corporal.

OBJETIVO: Medida, valoración y registro de la temperatura corporal con fines diagnósticos.

RECURSOS HUMANOS: Enfermero/a y/o auxiliar de enfermería.

RECURSOS MATERIALES

• Termómetro.
• Desinfectante.
• Toalla de papel.