Alteraciones granulocitarias en las enfermedades renales

Dr. Hildebrando Romero Sandoval

Entre las manifestaciones clínicas de las enfermedades renales, las alteraciones hematológicas ocupan un lugar relevante, lo que ha motivado un gran interés por el conocimiento de su génesis.

Tales anomalías, unas de carácter cuantitativo, como sucede con la anemia de las enfermedades renales y otras de carácter cualitativo, como ocurre con la trombocitopenia urémica, pueden tener una expresión aislada o en conjunto sobre las tres series hematopoyéticas y por consiguiente en la serie granulocítica.

Es conocido desde hace años, la alta incidencia de infecciones que presentan los pacientes con enfermedades renales, habiéndose atribuido las mismas a la existencia de una disfunción inmunológica, sin embargo, no es sino hasta el inicio de el estudio de la función granulocítica que se ha logrado profundizar en este campo, permitiendo poner en evidencia la existencia de múltiples alteraciones funcionales en los granulocitos de los pacientes nefrópatas.

Este origen multifactorial de la disfunción granulocítica, ha permitido que varios mecanismos fisiopatológicos se imbriquen ya sea simultánea o sucesivamente en la génesis de la misma, en este sentido, la acidosis y la hipoproteinemia han sido señaladas como factores responsables de estas alteraciones, así como también la acumulación de metabolitos tóxicos ( fenoles, indol y ácidos aromáticos). Sin embargo, estos conceptos en la práctica no son tan predictivos como se piensa, ya que se ha podido constatar que posterior a la normalización de las alteraciones metabólicas, ya sea mediante hemodiálisis o con el trasplante renal, persisten en algunos pacientes la disfunción granulocítica al no lograr alcanzar la normalidad de la situación de disfagocitosis.

Por otra parte, la terapia instaurada en estos pacientes también podría participar en la disfunción fagocítica, bien sea, como sucede en la hemodiálisis o como consecuencia de la terapéutica complementaria. La hemodiálisis conlleva a un incremento de la adherencia granulocítica con el subsiguiente descenso de la cantidad de granulocitos y las terapias complementarias, como los inmunosupresores conllevan en menor o mayor grado a alteraciones en la fagocitosis o quimiotaxis. Por último, no puede obviarse al etiología de la nefropatía, ya que procesos capaces de originar insuficiencia renal, son en sí mismos causa de alteración funcional de los granulocitos, citase como por ejemplo, pacientes con LES y diabetes.

CLASIFICACIÓN

A. TRASTORNOS CUALITATIVOS.

B. TRASTORNOS CUANTITATIVOS.


A 1. Funcional.

Si bien el esquema clásico de las etapas en que se desarrolla la función de defensa del organismo por los granulocitos neutrófilos, sigue teniendo vigencia, es perentorio señalar lo siguiente:

Se ha demostrado que el reconocimiento de partículas (opsonización) y la fagocitosis ejercida por los granulocitos neutrófilos son mediados en gran parte por receptores situados en su membrana y son capaces de reaccionar fundamentalmente con fragmentos del complemento (C3b, C5a) o con la fracción Fc de los anticuerpos (IgG) que han sufrido un cambio conformacional como resultado de su unión al antígeno respectivo. Estos ligandos específicos dan lugar, cuando se fijan a los granulocitos, a la fusión de la membrana (degranulación) y coadyuvan a desencadenar el metabolismo oxidativo de la célula. Por lo tanto, los receptores de membrana antes descritos de los granulocitos, no sólo desempeñan un papel importante en la quimiotaxis y en la opsonización, sino que también emiten señales que inician la fusión de la membrana y los acontecimientos metabólicos que acompañan a la fagocitosis, paso esencial para la destrucción microbiana.

En sí, los conocimientos actuales permiten considerar el fenómeno global de la fagocitosis como una actividad coherente e imbricada, donde las fases se suceden simultáneamente en virtud de mecanismos estimulantes comunes entre sí. En base a la premisa previa, podemos plantear el concepto de disfagocitosis; el cual se define como cualquier alteración del funcionalismo granulocítico, independientemente de la etapa a que ella tenga lugar.

Etapas de la función granulocítica.

1. Adherencia de los granulocitos al endotelio vascular y emigración al espacio extravascular.
2. Quimiotaxis. Migración de los granulocitos hacia las partículas que deben ser ingeridas.
3. Fagocitosis. Englobamiento de las partículas dentro de una vacuola y cierre de la membrana citoplasmática.
4. Desgranulación. Fusión de los lisosomas con, y liberación de los constituyentes lisosomales dentro de las vacuolas fagocíticas.
5. Estallido del metabolismo oxidativo. Generación de radicales libres derivados del oxígeno y de peróxido de hidrógeno.


A 2. Patogenética.

Los intentos de una clasificación patogenética apoyada sobre las manifestaciones clínico-biológicas preponderantes de las distintas enfermedades renales, no ha sido del todo fácil. Algunos autores han optado por dividir las disfagocitosis de origen renal en dos grandes grupos, a saber, humorales y celulares, incluyendo entre las primeras a las que concurren en la uremia y en la glomerulonefritis, en tanto que entre las segundas se engloba a la insuficiencia renal y las dependientes de la terapia. Sin embargo, tal clasificación no se ajusta a la misma esencia de la patología renal en la cual términos como uremia, glomerulonefritis e insuficiencia renal pueden darse simultáneamente. Por otra parte, resulta difícil establecer de una forma incuestionable el carácter celular de una disfagocitosis en un campo patológico como el de las nefropatías, donde las condiciones biológicas ambientales (o humorales) en las que se desenvuelven las funciones granulocitarias se encuentran casi siempre desviadas de los patrones fisiológicos. Sería necesaria la demostración de defectos celulares congénitos y/o familiares, o solicitar técnicas ultraestructurales o detectoras de receptores de membrana de los granulocitos, para corroborar tal aseveración.

En consecuencia, algunos autores proponen el análisis de las disfagocitosis nefrógenas, según el esquema siguiente:

1. Disfagocitosis asociada a la circulación de metabolitos tóxicos (uremia).
2. Disfagocitosis asociadas a trastornos del complemento y/o de las inmunoglobulinas - Ig (glomerulopatías)
3. Disfagocitosis asociada a la terapéutica (hemodiálisis, terapia inmunosupresora, trasplante renal).


Uremia y disfagocitosis

La existencia de una inadecuada respuesta inflamatoria en pacientes urémicos es conocida, inicialmente se pensaba que la quimiotaxis era la fase comprometida, pero por estudios experimentales se concluyó que en realidad era la fase de opsonización y fagocitosis las involucradas. Entre los mecanismos patogénicos implicados en la disfagocitosis tenemos: la acidosis, metabolitos como la metil-guanidina y el ácido guanidin-succínico y la presencia de un inhibidor de la actividad quimiotáctica.

Las alteraciones en las fases de opsonización y fagocitosis tienen una correlación directa con el grado de déficit de inmunoglobulinas y factor de complemento C3, donde los metabolitos circulantes, elemento básico de diferenciación del grupo urémico, ejercen una acción bloqueadora o desnaturalizante sobre los receptores de membrana de los granulocitos, modificando su carga negativa o inhibiendo la incorporación de azúcares y nucleósidos a la membrana.

Glomerulopatías y disfagocitosis

La glomerulonefritis es la nefropatía mas estudiada en cuanto a su repercusión sobre la función granulocítica y su relación con la disfagocitosis se vincula con niveles bajos de complemento e IgG dando lugar a alteraciones en la fase de quimiotaxis.