Si hay alguna contraindicación mayor para la cirugía cardíaca o para la angioplastía: carcinomatosis generalizada, desnutrición, otra enfermedad intercurrente muy grave como cirrosis hepática avanzada, hipertensión pulmonar grave e irreversible, accidente vascular cerebral con daño importante o irreversible, o por fin, el paciente se niega a recibir tratamiento invasivo, se dará tratamiento médico que consistirá en evitar todos los factores de riesgo aterogénico potencialmente controlables:  

• Hiperlipidemia: dieta y/o tratamiento farmacológico para mantener el colesterol total en cifras menores a 160 mg/dl, las lipoproteínas de baja densidad (L DL) por debajo de 100 mg/dl. Y las HDL por encima de 40 mg/d l.

• Hipertensión arterial: control adecuado de las cifras tensionales en un intento de mantenerlas por debajo de 130/85 mm de Hg.

• Suspender el consumo de tabaco. 

• Dar tratamiento a base de dieta de reducción y ejercicio dinámico programado en pacientes obesos. En aquéllos otros que se encuentran en peso ideal; prescribir ejercicio dinámico programado en forma constante. El ejercicio aumenta las HDL y disminuye las cifras de Tensión Arterial y el paciente libera una considerable cantidad de estrés emocional.

• En las mujeres post-menopausias NO se ha demostrado que la terapia sustitutiva con estrógenos, reduzca significativamente la aparición de infarto del miocardio. (XXVI Congreso Español de Cardiología. Octubre 2.001).

• Control adecuado de la diabetes mellitus, si esta enfermedad se encuentra presente.

Tratamiento farmacológico 

Beta.bloqueantes Cardio-Selectivos: Han demostrado ser de gran utilidad en el tratamiento médico de la angina de pecho estable, y este efecto benéfico es debido a que disminuyen significativamente el consumo de oxígeno miocárdico al reducir la frecuencia cardíaca, la contractilidad y la postcarga. Por otro lado, estos fármacos bloquean los efectos que sobre el corazón tiene el estrés emocional a través del sistema adrenérgico.

Calcioantagonistas: (Verapamil, diltiazem, amlodipina, nifedipina): Disminuyen la contractilidad y producen vasodilatación. Su efecto antianginoso se debe a la disminución del consumo de oxígeno miocárdico y a la vasodilatación coronaria. La nifedipina y la amlodipina tienen efecto vascular predominante. El Verapamil tiene un efecto inotrópico negativo predominante con menor acción vascular vasodilatadora. El diltiazem tiene acciones intermedias entre los citados anteriormente. El uso de los calcioantagonistas está indicado en pacientes con angina estable y en quienes exista contraindicación para recibir medicación betabloqueante. Asimismo, están indicados en la angina de Prinzmetal en la que los betabloqueantes están contraindicados.

Los calciontagonistas también se indican en conjunto con los betabloqueantes (doble esquema) o asociados a estos (aunque en los últimos estudios de NYHA No se recomienda la asociación) y vasodilatadores cuando la angina de pecho no se controla con sólo uno o dos de ellos.

Vasodilatadores: Desde antaño se ha utilizado la nitroglicerina en el tratamiento de los ataques de angina de pecho, ya que por su inmediata y franca acción vasodilatadora disminuye en forma brusca el retorno venoso y con ello la precarga. Tiene un efecto discreto arteriolodilatador y disminuye concomitantemente la postcarga. Fisiológicamente la disminución brusca de la precarga y postcarga disminuye el consumo de oxígeno miocárdico, cancelando el ataque anginoso. El ataque de angina de pecho puede ser eliminado inmediatamente con la administración sublingual de nitroglicerina o dinitrato o mononitrato de isosorbide. Administrado crónicamente reduce el trabajo del corazón y aumenta el flujo coronario, por lo que alivia la isquemia miocárdica.

Medicación antiplaquetaria: La agregación plaquetaria no solamente participa en el fenómeno de la trombosis coronaria, sino que tiene un papel importante en la génesis y progresión de la aterosclerosis. De ahí que todo paciente con angina de pecho consecutiva a enfermedad aterosclerosa coronaria, debe recibir medicación antiplaquetaria (ticlopidina o aspirina) en conjunto con las medidas higiénico-dietéticas y medicamentos antianginosos.

El fármaco de elección es el A.A.S (ASPIRINA ®) a dosis de 325 mgrs durante la crisis y de 100-125 mgrs diarios al ser dado el paciente de alta (Dosis que debe mantenerse de “por vida”).

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Cuando la crisis anginoide supera los 45- 60 minutos de evolución sin mejoría significativa y con patrones electrocardiográficos sugerentes, administramos 40 mgrs de Enoxaparina (Heparina de Bajo Peso Molecular H.B.P.M.) en bolus intravenosos de aprox. 2-3 minutos de duración (Excepto que existan Contraindicaciones Absolutas para su uso en el paciente).

ELECTROCARDIOGRAMA TÍPICO DE ANGINA DE PRINZMETAL

CRISIS ADMINISTRACIÓN DE NTG.