La ataxia de la marcha es un signo común y resulta de la lesión del cuerpo restiforme (pedúnculo cerebeloso inferior) o de las vías espinocerebelosas y vestibulocerebelosas (lesión del núcleo vestibular inferior). En la porción inferior del bulbo, ambas estructuras se localizan en la superficie lateral y, por lo tanto, suele ser más afectada en los infartos de localización caudal. La lesión conjunta del cerebelo no parece aumentar la gravedad de la ataxia.

La disfagia y la disfonía son atribuibles al compromiso del núcleo ambiguo y de las aferencias propioceptivas que provienen del tracto solitario. El núcleo ambiguo se extiende hasta la decusación de las pirámides. La disfagia suele ser más intensa en los infartos de localización más rostral, dado que está afectada la porción ventral del bulbo y el núcleo ambiguo. Los infartos caudales son más superficiales y por lo general no afectan el núcleo ambiguo, que está en posición más medial. Los pacientes con infartos caudales tienen un mejor pronóstico en cuanto a la posibilidad de broncoaspiración.

La disfonía, también relacionada con la afectación del núcleo ambiguo, se nota más en los infartos rostrales que en los caudales.

El trastorno sensitivo se expresa por la lesión del haz espinotalámico lateral; la disposición somatotópica del mismo permite conocer que las fibras aferentes correspondientes a la región sacra se sitúan en forma más lateral y las correspondientes a la región cervical, en forma más medial; cuando existe un patrón unilateral puede haber compromiso del haz trigémino-talámico ventral y de la porción medial del haz espinotalámico lateral (hipoestesia facial ipsolateral y corporal contralateral).

La resonancia magnética cerebral es, indudablemente, la técnica de imagen de elección en el estudio de los infartos en el territorio vertebrobasilar, debido a la cantidad de artefactos óseos que aparecen en la tomografía axial computarizada.

Ante la sospecha clínica de disección vertebral debería realizarse angiografía cerebral, sobre todo a pacientes jóvenes, en quienes la disección es la principal causa de infarto bulbar lateral. La difusión por resonancia magnética es el método más sensible para detectar infartos agudos; el coeficiente de difusión aparente que se obtiene en el análisis post proceso de las imágenes puede cuantificar la migración de moléculas de agua en las zonas de infarto. La mayoría de pacientes con enfermedad vascular cerebral de la circulación posterior y algunos pacientes con ataque isquémico transitorio con duración de más de una hora de ocurrido el evento, muestran lesiones agudas visibles en la difusión y el coeficiente de difusión aparente. En el síndrome de Wallenberg apenas se realizan angiografías debido al curso benigno de la enfermedad.

La angiografía por resonancia magnética puede ser utilizada para localizar la oclusión en grandes vasos del cuello, así como lesiones intracraneales. Los pacientes portadores de marcapasos u otras circunstancias que no permiten el uso de resonancia magnética pueden someterse a angiotomografía, que muestra la circulación extracraneal y la circulación posterior intracraneal y es muy útil para evaluar a pacientes con sospecha de oclusión de la arteria basilar. El ultrasonido Doppler también puede ser usado para mostrar las arterias vertebrales proximales y si el flujo es anterógrado o retrógrado.

El síndrome de Wallenberg tiene un pronóstico benigno, la supervivencia a los cinco años es de 54-59%; 40% de los fallecimientos es por un nuevo infarto cerebral y 26%, por un infarto de miocardio.

La discusión del caso clínico se realizará como se ha venido orientando, comenzando por el estudiante de menor rango en la pirámide docente.

Previamente el profesor realizará una introducción al tema a tratar, haciendo uso de los pacientes que acuden al consultorio o mediante un caso simulado previamente preparado, organizará la forma en que los estudiantes intervendrán, haciendo hincapié en la terminología médica empleada así como orden en el que se irán explicando los aspectos que componen el caso clínico según metodología. Se hace necesario, como aspecto importante, la no violación de la integración de los elementos para llegar a una conclusión diagnóstica definitiva del caso, teniendo en cuenta los conocimientos de cada alumno según su estatus.

1er año: Elementos morfofuncionales del sistema nervioso y su clasificación. EL alumno debe referirse al aspecto normal sistema nervioso central, los elementos que la conforman así como su funcionamiento.

2º año: Este alumno debe exponer los elementos que componen la hemostasia normal y explicar la formación patológica del trombo (triada de Virchow: lesión endotelial, la estasis o turbulencia del flujo sanguíneo y la hipercoagulabilidad de la sangre) y sus causas así como la evolución del trombo si un paciente sobrevive a los efectos inmediatos de la oclusión vascular trombótica (Propagación, embolización, disolución, organización y recanalización). Significación Clínica de los trombos.

3er año: Realizará la confección de una historia clínica y algún que otro elemento que él considere de interés en la misma que haya sido o no expuesto en el resumen del caso clínico, además, realizará un examen clínico del caso explicando las alteraciones presentes en el mismo y sugerirá los elementos diagnósticos que él considere deben analizarse y sus características.

4º año: Valorará los elementos diagnósticos clínicos y psiquiátricos y realizará el diagnóstico diferencial con otras patologías crea que estén asociadas e interpretará los resultados de las pruebas diagnósticas dándole explicación a los mismos así como otras evidencias que pudieran indicarse, según el caso, y sus posibles resultados a encontrar.

5º año. Hará un diagnóstico definitivo planteando las bases en que se sustenta el mismo, orientará al tratamiento y explicará las bases farmacológicas de dicho tratamiento y si existe o no la necesidad de seguimiento y rehabilitación del paciente. Mencionara las acciones preventivas para futuras complicaciones o agudización de las patologías presentes en el paciente.

6º año. Enfatizara sobre los diagnósticos nosológicos planteados, posibles tratamientos, objetivos del tratamiento, tratamiento de elección para este paciente, grupos farmacológicos más idóneos, efectos indeseables e interacciones medicamentosas, vía de administración, costo, mecanismos de acción, acciones farmacológicas, frecuencia y duración de los medicamentos, Qué debe conocer el paciente sobre el tratamiento seleccionado.

Podrán participar en la discusión del caso los residentes del área de salud así como los especialistas, de manera que se utilice la totalidad de la pirámide docente, darán su impresión diagnostica así como sugerencias para mejorar la calidad con la que se desarrolló la situación.

Finalmente el profesor principal cerrará la discusión con el diagnóstico establecido, explicará las bases del mismo y hará un resumen de la enfermedad, modo de presentación, si es una enfermedad aguda , si se cronifica, causas, incidencias, factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento, explicando las características beneficios y riesgos de los medicamentos utilizados para curar la misma y recuperación; además, alertará a los estudiante sobre la frecuencia de la misma y la necesidad de asociarla siempre con lo que nos llega al consultorio.

El profesor puede orientar al estudio de algunos aspectos de este caso que considere de interés para el mejor desarrollo de sus alumnos.